肺癌有哪些手术方式，医生会如何选？ / 开普饭

作为排行头号的肿瘤杀手，近年来肺癌的发病率在全球范围内仍呈持续上升的趋势。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、药物治疗和放射治疗为主，其中手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。今天陈医生和大家分享肺癌的手术方式。

常见手术方式

根据肺组织切除的范围，常见的手术方式可分为楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术、联合肺叶切除术、全肺切除术和支气管袖式肺叶切除术。根据手术入路，可分为传统后外侧切口、不切断肌肉的小切口以及电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）。

1、楔形切除术——切除肿瘤和周围少量正常组织

2、肺段切除术——切除肿瘤所在的肺段

楔形切除和肺段切除适应证是T1-2N0M0期或伴有肺功能障碍者，它们能较多保留肺实质的手术，并能避免作全肺切除术，也称为保护肺实质切除术。

3、肺叶切除术——切除含肿瘤的整片肺叶

适合于癌肿局限于一个肺叶的患者，可作外科根治术，包括局部淋巴结切除。

4、联合肺叶切除术——单肺叶+其他肺叶部分组织或双肺叶

5、全肺叶切除——切除含肿瘤的一侧肺的所有肺叶

如癌肿达到或位于主支气管，则适用这种手术，此时可在气管分叉高度作全肺切除。

6、袖状切除和隆突成形术（见下图）

左或右肺上叶袖状切除术适用于上叶支气管口已有癌性浸润，肺叶切除已不适应者；或单纯主支气管癌，为尽量保留健康肺组织，切除上肺叶及部分气管或部分主支气管后作支气管吻合术。这种手术也被称为保护肺实质切除术。

肺癌的手术方式

袖切模式图：切下包含病灶的肺叶支气管，再将被切断的支气管上下端吻合

7、扩大切除术：如果癌肿超过肺边界（T3期），则宜作扩大切除术。手术扩大可涉及到下列器官，如心包切除、心房部分切除、横膈切除、食管壁切除、胸壁部分切除、全肺胸膜剥离术、隆突切除术等。这种手术损伤较大，应依病理细胞类型、病员全身状况及医院条件全面考虑。

术式选择—了解

肺叶切除术

肺叶切除术是治疗原发性非小细胞肺癌的标准术式。术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管。当肿瘤侵犯叶间裂或肿物侵犯右中间干支气管时，双肺叶切除或肺叶+受侵肺楔形切除是更为合适的选择。当肿瘤满足下列条件时，可能需行全肺切除方能将肿瘤完整切除：①肺动脉主干近端受累；②巨大中心型肿物累及同侧所有肺叶；③肺裂内肺动脉被肿瘤和肿大淋巴结侵犯；④上、下肺静脉汇合处受累；⑤支气管分嵴处广泛受侵，难以进行支气管成形术。

袖式切除

全肺切除的总死亡率大约为6%-8%。全肺切除术对肺功能影响非常显著，支气管袖式肺叶切除术、支气管肺动脉双袖式肺叶切除术及肺动脉成形肺叶切除术可使部分患者避免全肺切除术，并可保证肿瘤完整切除。当满足下列条件，可考虑行行支气管袖式肺叶切除术：（1）肿瘤位于肺叶开口处；（2）肿瘤距隆突的距离满足吻合需求；（3）保证肺门、纵隔转移淋巴结可同时清除；（4）如肿瘤累及肺动脉干，则需行肺动脉成形术。支气管袖式肺叶切除术的死亡率约2.5%-6%，低于全肺切除术。支气管袖式肺叶切除术体现了“最大限度切除病变肺组织，最大限度保留健康肺组织”的肺癌外科治疗原则。部分胸外科医师更倾向于全肺切除术是出于对支气管袖式肺叶切除术能否根治肿瘤的怀疑。大量的临床研究显示，支气管袖式肺叶切除术长期随访结果优于或近似于全肺切除术，生活质量比全肺切除术高。究竟是选用支气管袖式肺叶切除术还是全肺切除术，很大程度上归结于手术医师的手术技术及手术观念。对于预期全肺切除术可能性较大的患者，可行术前新辅助化疗，有可能使一部分原本需要全肺切除术的患者仅行支气管袖式肺叶切除术即能满足肿瘤根治要求。支气管袖式肺叶切除术最常用于右肺上叶中心型肺癌的切除。在术中，应常规对支气管残端进行冰冻病理检查，评价是否达到完全性切除标准。对于术前接受新辅助化放疗的患者，应警惕由于局部血供不良造成的吻合口瘘的风险。在吻合后，应常规在吻合口加固，可用于加固吻合口的自身组织包括心包外脂肪组织、壁层胸膜及大网膜组织。鉴于支气管袖式肺叶切除对手术技术要求较高，建议由经验丰富的医师完成。

局限性切除

对于肺功能较差或高龄患者，可考虑行局限性切除，如肺段切除或楔形切除。由于楔形切除术后局部复发率较高，故建议肺段切除术作为局限性切除的首选，其更符合解剖性切除的要求。能够进行肺段切除的解剖部位有左肺上叶舌段、固有段，双肺下叶背段。肺段切除术要求术者对支气管及动静脉的解剖有详尽的了解。由于肺段之间的没有明确的解剖界限，需要在切断肺段静脉及动脉后，阻断拟切除肺段的段支气管，复张肺叶，明确段间裂后切除肺段。

胸腔镜

在手术入路方面，电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）越来越受到胸外科医师的重视。研究表明，电视辅助胸腔镜外科手术较传统的后外侧切口有更低的急性及慢性胸痛发生率，并可缩短住院时间。Ⅰ期非小细胞肺癌行胸腔镜肺叶切除术加纵隔淋巴结切除术，5年生存率、局部复发率与常规开胸手术相似，鉴于胸腔镜肺叶切除术患者术后恢复更快、并发症更少，故对于无解剖学和手术方面禁忌症的Ⅰ期非小细胞肺癌，胸腔镜肺叶切除术可作为一种选择。

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科室介绍

浙江省荣军医院胸部疾病诊疗中心于2017年1月正式成立，引进嘉兴市胸心外科、胸部肿瘤中心重点支撑学科和呼吸科、介入科等专家团队，开展胸部疾病的诊断和治疗，2019年被评为嘉兴市重点扶持学科。现有主任医师2名，副主任医师2名，教授2名，硕士生导师1人，博士1人，在读博士1人，硕士2人。目前除完成各种常规胸部疾病的诊断及微创治疗，如通过胸腔镜或联合腹腔镜完成肺部、食管、纵隔等疾病手术，疗效好、创伤小、恢复快，还开展疑难复杂的胸部手术，为广大患者带来了福音。本中心充分利用医院的先进设备及医疗条件开展胸部肿瘤的多学科诊治，利用后64排CT影像处理技术开展多学科肺小结节的诊断。具有独立的分子病理实验室，拥有分子病理诊断医师和技术人员4人，其中高级职称2人，硕士研究生及以上学历3人，能开展临床分子检测及基础研究。配备先进的实验室设备，并成功在各系统的恶性肿瘤中开展相关分子检测项目，为指导疾病的精准医疗，特别是为肿瘤的分子分型、靶向治疗及科研等方面提供了重要的数据资料。与上海胸科医院、肺科医院、长征医院、中山医院、瑞金医院及浙江大学附属第一医院、第二医院、浙江省肿瘤医院等建立了业务联系，邀请国内著名专家联合会诊，定期门诊，开展对胸部疾病的诊断、手术、分子病理分析、靶向药物、放疗、介入等治疗，确保患者得到一站式国内先进水平的医疗服务。近些年中心成员主持省科技厅课题2项，吴阶平基金1项，省医学会基金1项，市科技局课题3项。参与国家自然科学基金或省部级以上课题11项。以第一及通讯作者在 Ann Oncol，J Thorac Oncol，Lung Cancer，Clin Lung Cancer 等SCI杂志发表文章30篇，总影响因子109.275分，单篇最高影响因子14.196分。获得市级以上科技奖励4项。中心成员在ELCC，GAP和ESMOAsia国际大会上进行口头发言3项，并以壁报交流形式在ASCO，AACR，ESMO，WCLC，ELCC等国际大会上展示22项。

肺癌有哪些手术方式，医生会如何选？

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