腹腔镜下全胃切除 D2淋巴清扫关键步骤
腹腔镜辅助下全胃切除术以及D2淋巴结清扫手术，术中易出血，手术操作难度大，技术要求也高。本文中，小梯将分享一则腹腔镜辅助下D2淋巴结清扫全胃切除术的关键手术步骤视频，其展示了腹腔镜下D2淋巴结清扫全胃切除术的手术要点：(1)避免损伤横结肠；(2)避免损伤胰头下缘；(3)先离断胃左静脉，清扫完第7、8a、9、11P组淋巴结后，最后离断胃左动脉；(4)准确无误离断胃右动脉；(5)避免清扫腹腔动脉旁淋巴结时出血；(6)避免分离脾胃韧带时出血；(7)找对间隙，分离贲门及胃底。
腹腔镜全胃切除 D2淋巴清扫的解剖要点可以归纳为：一个层面、两大标志。
胰周间隙及其各向延伸是腔镜下手术天然的外科平面：
外科平面是可通过解剖形成的、相邻器官和组织之间的潜在间隙，是胚胎时期不同胚层组织相互愈着而非完全融合的结果。胰位于前肠和中肠的交界处，是横结肠系膜与胃、十二指肠系膜的愈着部。原肠系膜在发育过程中，与体壁或其他脏器形成了复杂的融合筋膜间隙，如胰头表面的胰前间隙、胰腺上缘的胰后间隙、胃系膜和结肠系膜之间的间隙等。这些间隙以胰腺为中心分布并在胰十二指肠周缘相互交通、延续，为腹腔镜胃癌手术提供了天然的外科平面。
胰腺及胃十二指肠动脉是腔镜下两大关键解剖标志：
胰是原始前肠系膜的组成部分，是腹腔动脉及其主要分支的必经之路，集中了往来于体壁与胃、十二指肠、前肠系膜衍生物(脾、胰、肝、胆管)的所有血管，尤其是在胰上缘的胰后间隙，存在腹腔动脉主要分支所组成的完整的动脉系统。胃周的重要血管，如胃网膜左、胃网膜右、胃左等动脉，不是从胰腺上缘就是从胰腺下缘发出的，相应的静脉也是在胰腺上缘或下缘附近汇入上一级血管。因此，对于以血管为中心的淋巴结解剖，胰是重要的解剖中心。同时，胰的颜色、质地和恒定的位置使它成为腔镜下腹后壁最易辨认的视觉中心。
胃周淋巴结大多分布于胃的血管周围，熟悉这些血管的腔镜下解剖特点成为手术顺利施行的关键。腹腔动脉的各级分支依靠各级节点(血管分叉)连接在一起，形成完整的血管网络，理论上，任一动脉的成功定位均可沿血管分杈追溯至其上级和下级动脉。与其他腹腔动脉各级分支所不同，胃十二指肠动脉是位置最恒定、变异最小，最容易定位的血管，这一动脉稳定地存在于胃窦—胰头间沟内，以此为标志，向远心端可追溯胃网膜右动脉，向近心端可追溯腹腔动脉的三大分支。这些血管定位的操作常常是以胃十二指肠动脉为标志，沿着血管干追溯而实现的。