【系统综述】面神经神经鞘瘤的手术与放射外科治疗对比:对面神经功能、术后并发症和进展的系统综述和荟萃分析
《Journal of Neurosurgery 》杂志2020年10月 30日在线发表美国Mayo Clinc的Juliana Rotter, Victor M Lu, Christopher S Graffeo, 等撰写的系统综述《面神经神经鞘瘤的手术与放射外科治疗对比:对面神经功能、术后并发症和进展的系统综述和荟萃分析。Surgery versus radiosurgery for facial nerve schwannoma: a systematic review and meta-analysis of facial nerve function, postoperative complications, and progression》（doi: 10.3171/2020.6.JNS201548. ）。
目的:需要治疗的颅内面神经神经鞘瘤（FNS）常被推荐进行手术或立体定向放射外科治疗。本研究的目的是通过系统综述和荟萃分析比较这两种干预对FNS的面神经功能结果。
颅内面神经神经鞘瘤(FNS)生长缓慢,罕见的良性肿瘤,源自产生鞘磷脂的（myelin-producing）面神经(颅神经[CN]VII)的雪旺细胞。虽然常见的症状包括不对称的听力损失和面部无力,桥小脑角FNS患者也经常出现偏侧颜痉挛、头痛、肿块占位效应,脑积水,或非特异性症状。
与前庭神经鞘瘤(VSs)相比，面神经神经鞘瘤(FNS)的生长速度较慢，治疗的并发症发生率较高，因此对FNS通常在开始时进行观察，而只对表现为进展性生长或有症状恶化的肿瘤进行治疗。虽然切除术过去是治疗标准，但在过去的30年里，立体定向放射外科(SRS)已被确立为一种安全有效的替代治疗方法，它提供了极佳的肿瘤控制和治疗相关面神经并发症发生率极低的风险。尽管有许多研究比较了手术和SRS对面神经神经鞘瘤(FNS)的治疗效果，但对现代肿瘤的治疗标准和治疗适应证仍然存在争议。相应地，本研究比较了接受面神经神经鞘瘤(FNS)治疗的患者的预后，报道了该肿瘤的手术策略，包括手术切除伴嫁接移植，手术切除不伴嫁接移植，听神经管减压和伽玛刀SRS治疗。我们所知,我们进行的是第一个对颅内面神经鞘瘤(FNS)SRS治疗或手术后面部神经结果观察性研究报告的系统综述和荟萃分析,目的为了患者咨询讨论手术和SRS治疗方案时更好地了解未来治疗决策制定。
方法:根据PRISMA指南检索Ovid、EMBASE、PubMed、SCOPUS和Cochrane数据库，检索时间从建立到2019年7月。文章根据预先规定的标准进行筛选。末次随访时，面神经结果分为改善、稳定和恶化（improved, stabilized, or worsened）。发病率通过比例数值的随机效应荟萃分析（random-effects meta-analysis of proportions）合并。
结果:33篇文献和519例合并队列面神经神经鞘瘤（FNS）患者满足所有标准。25篇文章描述了407例(78%)患者的手术结果;有10篇文章报道112例(22%)的SRS治疗结果，其中。在手术队列中，23%(95%可信区间15%-32%)面部神经功能改善，41%(95%可信区间32%-50%)面部神经功能稳定，30%(95%可信区间21%-40%)面部神经功能恶化。在SRS组中，面部神经功能改善20%(95%可信区间9%-34%)，稳定66%(95%可信区间54%-78%)，恶化9%(95%可信区间3%-16%)。与SRS相比，显微手术显著降低面神经功能稳定的发生率(p<0.01),且有显著较高的面神经功能恶化的发生率（p<0.01）。肿瘤进展和并发症发生率具有可比性。所有参数的结果确定性评估属非常低至中等。
讨论：我们报告了第一次比较FNS患者在切除术或SRS治疗后的面神经结果的系统综述和荟萃分析；这项研究是为了更好地提供治疗建议和决策。基于目前的研究，明显较多的患者在SRS治疗后有稳定的面神经功能，而不良的面神经结果与手术治疗显著相关。这些发现将帮助临床医生和患者评估FNS治疗的风险和获益。
在所有的研究中，且独立于治疗策略，目前的研究中估计的总结的疗效表明，大约1 / 5的患者在治疗后会体验到面神经功能的改善(即HB评分降低)，虽然研究之间的一致性确实存在显著差异。值得注意的是，手术后的改善可能归因于恢复，而不是面神经的直接改变或减压，而且这种改变发生的程度在每个研究中可能本质上是不同的。虽然我们的研究结果对那些在基线时表现出明显的面部无力的患者提供了一些有限的鼓励，但对大多数患者来说，丧失正常或接近正常的面神经功能的威胁远比恢复的可能性重要得多（is far more salient than）。相应地，我们预期面神经结果的定性、定向的近似值（qualitative, directional approximations）将在病人教育和咨询背景下更为有用。
在FNS的背景下，许多外科医生会建议面部功能减退程度最小患者观察等待;放射外科治疗面部功能适度降低的患者;对面部功能不良(HB IV级或更差糟)或有明显占位效应的患者进行手术。根据临床症状对患者进行分层可能会导致可以解释治疗后面部功能的趋势的队列结果中根本的肿瘤特异性差异和偏倚。我们确实认识到，因为放射外科治疗和观察等待是相对较新的治疗策略，较早的手术组可能包括了那些原本会接受不同治疗方式的患者。尽管如此，我们的荟萃回归并没有发现随着研究发表时间的增加出现显著的偏倚趋势，这对于我们结果的可解释性来说是令人鼓舞的。
基于我们的发现和之前的文献似乎与接受手术的患者相比，，SRS治疗与有较大比例的患者经治疗后面部神经功能稳定相关。换句话说，基于现有文献，目前的研究使临床医生能够以最高的确定性将最有潜在意义的治疗参数之一“面部神经稳定性”与患者和同事联系起来。同样的，伴随的面神经功能恶化的风险对患者来说也是非常显著的，我们注意到这与手术密切相关。坦率地说,鉴于大多数研究所报告的SRS面部功能退化的发生率为零,结果中观察到的差异可能是手术后主要由不利的结果,而不是SRS治疗后的有利的结果所致。
我们没有确定在并发症的发生率的统计上的显著差异,范围从4%到7%,或恶化的风险,这在所有纳入研究的范围从2%到3%,尽管这些发现的确定性很低。关于并发症，我们注意到，更广泛的文献比较了SRS和手术后的结果，放射外科手术后与治疗相关的发病率和并发症几乎普遍较低。的确，由于可能漏报，很难高度肯定地得出手术和SRS治疗后并发症发生率没有差异的结论，在与患者讨论时，应谨慎解释这一发现。
尽管目前的研究可能不足以检测出FNS手术和SRS之间进展风险的真正差异，但在咨询患者治疗决策时，其他因素可能更具临床相关性。因此，我们建议在对FNS患者进行咨询时，降低对疗效或肿瘤进展风险的重视，以便关注治疗方案之间风险特征的差异。特别值得注意的是，大部分观察到的术后复发确实发生在部分切除或活检之后，这一发现与前庭神经鞘瘤（VS）的文献相一致。然而,考虑到对治疗失效绝对发生率的低估计，和FNS大体全切除术后不利的面神经结果的风险显著增加,我们没有明确倡导积极的切除,但个性化治疗计划和病人咨询关于个体解剖,目标和风险承受能力,主要考虑全切除术后主要的SRS或辅助SRS,以及罕见的对谨慎挑选的个别患者追求大体全切除。
有几个未解的问题预示着未来的研究。就临床实践而言，虽然在FNS治疗的最初阶段往往需要观察等待检测、尚未确定最佳治疗时机。由于SRS具有最高的面神经功能稳定的发生率，具有良好的肿瘤控制和非常低的并发症发生率，目前的研究结果将支持SRS作为有症状性FNS的主要一线治疗。此外,考虑到通过SRS治疗小的FNS的成功长期治疗的可能性的,可以提倡考虑较早和较为积极的治疗无症状或轻微症状的FNS,希望能减少患者的并发症发生率而出现更严重的症状或充分的肿瘤生长,以致要强制性切除。
结论:面部神经功能不良的结果与颅内面神经鞘瘤（FNS）手术治疗相关，而面部神经功能稳定的结果与SRS相关。因此，对于需要治疗的FNS患者，应推荐SRS治疗，对于有其他适应证的患者，如脑干减压，应保留手术。需要进一步的研究来确定优化和验证这些罕见的颅底肿瘤的治疗策略。
在这项研究中，我们对FNS患者手术或SRS治疗后的面神经结果的现有文献进行了系统的、荟萃数据分析。我们报告了基于术前和最终术后HB评分变化的稳定和恶化的面部功能结果的差异。SRS似乎与显著较高的面神经功能稳定的发生率有关，并且在观察效果中具有最大的确定性;相比之下，手术似乎与较高的面神经功能恶化的发生率相关。这些结果表明，对于需要治疗以保持面部功能的FNS患者，应该考虑SRS作为首选。相比之下，对于需要治疗FNS并有单独手术适应证的患者，如脑干减压、确定诊断或脑积水的治疗，应保留切除术。进一步的研究应该以更为有力和严格的方式调查这种可能性，以及关于症状发作的最佳治疗时间的问题。