『消化系统』处方：从肺论治顽固便秘--朱良春
从肺论治顽固便秘顽固便秘病因复杂，中医古有“阳结”、“阴结”之分，阳结为热证、实证，阴结为寒证、虚证，可因多种疾病引起，究其病机多责之枢机不转，运传失常所致。有中气不足，推运无力或寒邪痼闭而秘；有津伤血耗，肠燥失润而秘；有胃失和降，腑气不通而秘；有湿热阻滞或食积气滞而秘；更有肝郁或木气之体，肝失疏泄条达致秘等。朱师治疗便秘，首分寒、热、虚、实、郁，精选廉验古方，或自创丸散，每收廉验之效，今选析如下，以飨同道。虚不胜攻理中通塞因塞用屡效宏顽固便秘时如多用泻下攻伐之剂，多见初用有效，继用无效，久用则便秘更甚。长期依赖泻药或灌肠通便的患者，病延日久，中气大伤，身体更加虚弱。吾师朱良春教授常用塞因塞用之法，即用补法治疗顽固便秘，或选仲景理中丸(汤)加味，或选局方四君子汤加味治疗脾胃虚弱、不任攻伐，气机逆乱、运化失权，脾不升清、胃不降浊之证，每收佳效。笔者历年仿用多能应手，曾治黄姓妇，40岁，便秘8年，平素依赖果导、双醋芬汀或牛黄解毒片等维持，若不用药，五六日不排大便，腹部胀满，因久用泻下攻伐之剂，脾胃大伤，纳食不馨，面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉沉细。证属脾胃虚寒，升降失常，运传无力，又久服泻下之剂，中气大伤，肠中津液匮乏。治当温中醒脾，益胃生津。方用仲景“理中丸”加味改汤。处方：党参15克，生白术50克，干姜、炒枳实、葛根各10克，炙甘草6克，药服5剂，胀满好转，大便3日一次，纳食增加，续服5剂，腹胀消失，大便两日一行，减白术量为30克，守方又10剂，大便每日一次，诸症全除，嘱以香砂六君丸善后，追访两年无复发。《侣山堂类辨》谓此方(指理中丸)大生津液，乃从方注渴欲饮水者加术悟出。临床体会此方不但治中焦虚寒、气不化津、运传失常为合拍，且证见中气颓废、腹胀不食便闭(如肝硬化腹水误治重症)用之，亦可挽其中气，救其津液，使腹胀便闭消失，但必须重视舌脉无阳明燥化之象。理中丸(汤)乃仲景平调脾胃之方，盖阴阳错乱失衡，中气败坏，当用人参益胃，以干姜之辛温，鼓舞参术之健运，行甘草之迂缓，奠定中土，恢复机能，益胃醒脾，而又鼓舞中气。方中加枳实乃取“枳术丸”之意，重用白术滋脾液、健脾运，伍枳实既能补中行滞，又有降中寓升之妙，使健脾助运之功大增。加葛根升阳生津与枳实升降相因，更助清升浊降。此方药简效宏，剂量的灵活变通，寓于其中。此乃补中求通，塞因塞用之一也。体肥便秘痰浊因皂角牵牛疗效神肥人便秘多属痰证，滋润攻伐，清泻外导均不对证。此证多见便秘不爽，欲便难解，甚至时有后重及腹胀心烦、坐卧不安之象，当属中医之“痰秘”、“风秘”之说，多因饮食不节，嗜食油腻或静多动少，体内积湿生痰，痰阻气机，或湿痰化热，湿热胶结，遏阻腑气，亦有脾胃气虚，运化失常，痰浊内生遏阻腑气。盖痰为阴邪，攻伐滋补愈益其疾，故治不对证，便秘久延不已。朱师治疗此证，取《金匮》 “皂荚丸”合危亦林“皂角丸”之意，自拟“皂角牵牛丸”。取炙皂荚子、炒枳壳、砂仁、广木香、牵牛子、莱菔子等份为末，炼蜜为丸，每丸约重3克，早晚饭前枣汤或米饮送吞一丸，每治肥人风秘、痰秘、气秘，取效甚速，久用无副作用，减其量或据大便增减药量，治疗老年形体丰腴者便秘疗效亦佳。皂荚子润燥通便，祛风消肿，逐秽涤垢，治大便燥结。李时珍谓其“治风热大肠虚秘、瘰疬、肿毒、疮癣”，又云“能通大肠阳明燥金，乃辛以润之之义”，李东垣谓能“和血润肠”。皂荚、皂荚子均含皂甙，虽均有刺激燥悍之性，但入丸量微少，服后反有调中健脾之功，牵牛少用亦有调中健脾之妙。笔者历年治疗小儿疳疾均选用此两药配伍，疗效理想。皂荚合牵牛子能刮垢、能涤瑕、能促助分泌、能融释秽浊痰黏。用枣汤或米饮送服，乃取“十枣汤”之意，在峻悍药中寓润沃缓和之法。方中用砂仁平调脾胃，乃取仲景“大半夏汤”之意，盖太阴湿土，得阳始运，阳明燥土得阴方安，砂仁得白蜜，两扼其要，可润阳明之燥，可降太阴之逆。方中加木香以行三焦之滞气，助砂仁通脾肾之元气，痰郁可开也。且有“善治痰者，不治痰而治气”之意。此方峻药轻投，缓缓斡旋，故治痰秘、风秘或老年性便秘无副作用，笔者历年使用疗效满意。木气之体多便秘平肝和胃多效验木气之体多见儿童，小儿稚阴稚阳“肝常有余，脾常不足”，临床多见肝强脾胃弱，肝木气旺，木旺侮土，升降逆乱，运传失常，糟粕不能顺降而滞于肠道，加之饮食不节，喂养无方，脾胃更伤，土虚木贼，遂渐成郁秘，长期便秘。戴元礼云：“郁者，当升者不升，当降者不降，当传化者不得传化，此为传化失常，六郁之病见矣。”如木气条达，肝能正常疏泄，脾升胃降，则糟粕顺降不滞，大便畅通也。故朱师常以平肝和胃之法治疗小儿便秘屡收满意疗效。笔者仿朱师之法，自拟“平肝和胃散”。处方：生大黄10克，生甘草30克，茯苓60克，陈皮30克，制半夏10克，麦冬100克，共研粉为8岁小儿一月量，每次服3～5克，一日两次，随年龄和大便燥溏增减，蜜水调服。此方取仲景“大黄甘草汤”、“麦门冬汤”，局方“二陈汤”合方之意。方中微用大黄、半夏意在和胃降逆，微量大黄合甘草，甘苦化阴，调中健胃，缓缓斡旋，微微导利。二陈为平调脾胃、除痰安中之方，李土材云：“半夏之辛，利二便而去湿，陈皮之辛，通三焦而理气。”重用麦冬之意，乃因麦冬不但沃燥增液，且能荣枯起朽，以滋培肺脏阴精生化之源。方中微用苦寒，恐益其燥，不投泄泻，恐损其液，不用重坠，恐耗其气。吾历年使用此方治疗小儿各种便秘(包括习惯性便秘，巨结肠症、肠梗阻等)，尤其是儿疳便秘，均收廉验之效。小儿疳积症，多由脾虚食滞，肝火气郁，积久而成。古分五疳，但均须补脾、消积、平肝、开郁为主。临床实践证明儿疳症多有便秘，前贤有“壮人无积，虚则有之”之说，可见小儿疳积便秘的治疗亦应本“便秘为虚之标，虚为秘之本”之旨，勿过于攻伐清泻，以损生生之气。笔者选析朱师从虚、寒、痰、郁等论治顽固便秘的廉验特色，颇有体会的是，治顽固便秘必须注重整体观念，重视“舒肺达肝”之法，盖肺气宣降，肝气才能条达，则胃肠运传正常。肺失宣降，枢机不转，则气机升降失常，无气推运，致糟粕滞留肠道，即生便秘。百病生于气，又以气郁为多，气郁诸病，又以肝郁不达者为多，肝郁不达又以肺气不畅者为常见，欲开肺气，必须补肺，欲达肝气，必先舒肺，补肺才能制肝，舒肺才能达肝，故首案用塞因塞用之补法，重用参术以补肺气，尾案重用麦冬以补肺阴而制肝。药贵轻灵，轻可去实，治病要寻其机窍，特别是舒展肺肝气机，用药尤宜轻灵。所谓肺主治节在于气机之升降出入，肺肾吸纳相召，脾肺升降相因，肝肺左升右降此其一也；肺主治节在于营运血液，肺气变生血液，气为血帅，肺为之敷布血液此其二也；肺主宣降，其治节在于通调水道此其三也。肺为水之上源，主气而布散津液，倘肺气宣降失常，津液失于敷布，肠腑乏于濡润，即便燥成秘，故有下病治上、腑病治脏之说。叶天士精通开肺气、通大肠之法，常用紫菀、杏仁、瓜蒌、枇杷叶等药。《宋人医方三种》载蔡元长苦大肠秘，医不能通，用紫菀研末(即一味紫菀散)服之，须臾遂通。元长大惊，问其说，曰大肠，肺之传送也。此补肺制肝、舒肺达肝之理，充分体现了中医治病的整体观念。（邱志济）
