海外远程急救体系初探
文丨张楠
2015年，由克利夫兰诊所宣布的TOP10的医疗创新名单中，排名第一即移动中风病房，高科技救护车将急诊部直接带到有中风病人身边。使用移动远程医疗设备，在救护车行驶去医院的路上，就可以为急救病人提供最快速、有效的救治。
其实在争分夺秒的抢救环节中，国外救护车上的“AMBULANCE”单词甚至也颠倒书写为“ECNALUBMA”，目的就是让前方的汽车司机通过后视镜能直接看到后方救护车的“救护”字样，从而迅速让道，所以救护人员对“时间就是生命”的理解是最透彻真实的。
对于救护，除了我们头脑中浮现的呼啸而过、拼命赶往事故现场的救护车外，在现代ICT（通信、信息和技术相融合）技术驱动下，国外的急救中心也配置有众多远程医疗设施，如远程视频和数据共享等基础医疗服务，都能增加实施抢救的医院的快速响应能力，减少不必要的运输距离，让伤病员尽快抵达医院开展救治。
✎院前远程急救概况
应用了远程医疗技术的现代院前急救体系是高度组织化地、多层次协调参与完成的应急行动，同时有多机构共同参与。试想在输送病人到医院的过程中，院外救护人员和院内急诊科人员必不可少地要进行沟通与信息对接。信息交换对医疗人员救治方案的制定起到决定性作用，高效、正确且完整的信息沟通能产生良好的医疗救治效果，具体细节主要体现在下列方面：
1.调用或查看病人已有的电子医疗档案记录，减少信息交换时间；
2.综合利用各种工具，帮助医护人员收集有价值的音频、视频等多媒体信息；
3.充分利用紧张且支离破碎时间进行信息的沟通和交流；
4.依赖同步双向的语音无线通信技术。
过去，传统模式是人为记录病人、家庭成员、甚至过路旁人的信息，在紧张的情形下，救护人员有时只能将信息匆忙记录在随便抓取的碎纸片、手机或乳胶手套上。直到后来电子病历、智能手机和移动设备的出现与高普及率，促使人们探索新的途径去收集和传输声音、数据、图片和视频信息，以提高医疗救治效率。
收集有病人数据信息的电子工具称为病人电子医疗记录，它的出现大大提高院前急救的可行性与效率。而且电子医疗档案往往和911呼叫中心实现对接，汇集了标准化数据，包含医疗健康状况、病人评估、用药情况、注意事项、地理信息、人口分布，和每一次事故的环境与现场因素等数据，这为递交病人和帮助医生做出决策有明显的实质性帮助作用。
现在双向无线呼叫或通信电话能直接拨通给急诊人员，以报告病人地理位置和预计到达时间。不仅如此，基本移动医疗模型系统（包括智能手机、多媒体、网页服务器、GPS技术等）允许现场人员和急诊员进行更多及时和丰富的交流。
所以现场人员借助最新手持设备获取病人包括年龄、生日、性别、姓名、地理位置，采取的紧急措施（如固定、安装心脏起搏、连续气道正压通气CPAP操作、空气流通、心理疏导）等全面信息后，将数据第一时间传输、通知给急诊科医生，让远方的专家如临现场般地视频查看、浏览真实照片，与现场人员互动；同时有软件系统能判断最近的急救路线，导航救护车火速前往。
采用移动医疗技术的优势可简单概括为：
及时——移动APP界面友好，往往比院前无线通信和电话沟通速度更快；
安全——系统打包所有文件于某设备中，让文件能加密传输，在安全数据基础上储存，一旦信息传输后，手机上的文件即被删除，不留痕迹；
方便——能让使用者按需随时录入传输信息；
完整——病人数据、图像和音频记录能存储在数据库中，网络浏览器可查看；
准确——该系统让医护人员更少地依赖不可靠的记忆。
✎院前远程急救模式
具体应用实例，比如2015年11月，美国休斯敦启动了紧急远程医疗导航项目（ETHAN)，项目参与方有当地社区、药剂师等区域性合作机构，共同为救护对象实施远程服务。危急病人数据能传输给休斯敦医疗中心，由休斯敦医疗中心提供导航服务，同时社会志愿者或医疗机构人员会跟踪病人情况，作好后续身份确认及辅助工作。
在这个过程中，911呼叫中心可以实时与现场的急救专家利用平板电脑和APP互换沟通患者状况，并讨论运送路线、指挥调度安排等。
这种通过技术驱动的急救导航系统能让病人以最短的时间到达最适医疗机构抢救，同时充分利用社区与合作机构的伙伴关系。研究者称该趋势在未来几年中继续保持。
其实，国外很早就有家用远程监护仪，也起到紧急呼救的作用。比如2009年有一款体积小巧，重量轻的心电监护设备，有高分辨率背光显示屏，具有一键式心电采集和传输按钮，能自动解析心电图，同时内置GSM/GPRS传输信号，支持EMS急救信息传输给医疗机构。
它配合智能手机应用使用，APP还记载病人的身体数据，地理位置信息、疾病诊断、用药、过往病史等信息，在危急状况下，患者利用智能手机传输数字图像和音频信息给急救医生。同时这种手机往往安装有急救APP，且带有GPS功能，以及911快捷键，能发出紧急呼叫后让救援人员在很短时间内赶到现场。
所以这是典型的国外院前急救模式，是以病人为核心，报警系统、测量并传输数据的无线设备、急救APP的智能手机、在线电子病历、Healthvault健康管理平台、Google health个人电子病历，抢救的医护人员等多要素构成的完整闭合体系。
✎远程急救与紧急救助
不仅是人命关天的院前急救，对于常见的急诊室治疗，或紧急救护来说，国外很多医疗机构也采用了iPad 等移动设备，进行远程视频诊断像小儿呼吸道疾病，让患者在家能接入急诊服务，所以能降低急诊量和住院率，也通过远程分诊能节省了有限的医疗资源，而这属于范围更宽泛的急救概念，正如急人所急，给病患提供最需要的帮助。
据统计，目前美国大概有9300多个步入式诊所和独立急诊室，每年有50~100个新的诊所开张，每年急诊室预约人数是11000万人。现在依然保持上升趋势。美国的急诊室ER和紧急护理室 Urgent Care之间有差别，如果医疗条件威胁到生命或手术，比如严重的伤口截肢，患者应该到急诊室，如果医疗条件没有威胁到生命，可以选择去紧急护理室。
美国急诊室和紧急护理室之间的区分也是近代才发生的。早期还没有形成紧急护理室的概念，只有急诊室，所以病人去急诊室是当初级保健医生无法预约到时的唯一选择。后来自1980年代开始，逐渐风向倒戈，三分之二的急诊室关门，而紧急护理室市场大量繁荣。
随后用户有了新的选择，因为远程医疗对紧急护理行业的影响同样不可小觑。大量兴起的在线问诊方便医患沟通，病人可以在家、办公室、旅馆各地点，接受紧急护理或急诊医生的救治。在美国调查发现，75%的基础医疗可以通过远程医疗解决，50%的急诊门诊可以通过远程医疗手段解决：
而急诊室或紧急护理室采用的远程医疗技术，应至少满足如下软硬件条件，主要是三大核心要素：数据传输速度、系统稳定性、以及满足病人照护需求的同时，保证系统安全性。
数据传输速度主要是带宽。一般来说，心电图ECG传输需要1-2Kbps,高清视频远程咨询对质量要求更高，安全性也要更高，大部分的视频为基础的远程医疗设备采用384Kbps的带宽速度，对于可靠性而言，有线传输的信号保持性更好，不会经常断线，更容易满足声音、文档、图像等的传输。
至于网络安全性，3G或4G网络，例如LTE，既能保证安全性又不会有损质量。所有病人的健康信息，PHI，远程产品的加密性，以及HIPAA协议都是首要考虑的因素。
硬件装置要适合远程视频会议咨询系统，要添置桌面硬件或安装有远程可控的专有系统，如远程摄像、电脑、TV监视器、编码或解码的软硬件（将模拟信号转化为数字化技术）以及麦克风等。
医患远程会议常用的应用程序有VSee和Vydio，类似Skype，但具备额外的HIPAA保密协议和加密功能，同时占用带宽更少。远程会议系统能在个人电脑本或在3G/4G的手机或iPad上下载免费使用。远程会诊也能与医疗设备，如耳镜、听诊器、超声波仪器等信号同步。
✎国外远程急救应用实例
整体来说，国外急救远程医疗系统最普遍的应用有急救护理、中风诊断和治疗、心脏突发性疾病、外伤创伤、远程超声波检测等方面。
在急救护理领域，以国外SNC公司为例，它是一家系统集成和电子系统供应商，研发了T2的远程医疗输送系统，能获取、传递危重症病患的信息。T2系统由智能接入点（AP），无线电和网络接口、连接患者的医疗设备接口、入口应用、智能机器算法和基于网页的在线病历等各部分组成。
主要的两大部件是MEDICS软件（医疗和紧急数据输入和通信软件）以及T2接入点。MEDICS软件能应用于平板电脑和笔记本等一系列设备，软件设计也能满足不同医护人员需要，将众多移动医疗设备的数据、病人生命体征数据、语音输入数据等清晰进行传输。MEDICS软件还提供了耳戴扬声器和麦克风，能在嘈杂的环境中工作。
在救护车上，T2能装载在专属无线网络上，所有病人信息经过256位AES加密处理，只有接收医院能看到数据。T2另外一大特征是数据“节流”，能根据带宽自动改变数据传输速度，保证在低带宽的区域照常使用。
目前，T2系统能用于院前急救EMS和军事领域的双重环境中，包括院前护理机构、地面运输车辆、直升机、和固定翼运输机都能使用该系统。
同样的，还有Lifeboat远程医疗方案解决公司，也是将军事设备转医疗使用，建立了两套系统版本。首先是连接到救护车的硬件系统，使用了适合的软件包，DREAMS以救灾和紧急医疗服务为主。除此以外，还开发了一套便携式设备称为Lifebot 5,所有紧急救助装置都集成在紧凑的达15磅重的包裹内，而总花费不到2万美元。
远程中风诊断方面，对于急性中风病人，t-PA（血管纤溶酶原激活物）是目前标准疗法，用溶栓剂治疗缺血性中风。由于病症从出现到发作，只有4.5小时，t-PA治疗又涉及一系列复杂决策过程，所以最好由经验丰富的医生处理，比较好的方案是建立初级卒中中心（PSCs），能提供24小时，7天不间断的诊断和治疗服务。这在美国已有先例。
PSC的中心辐射模式，以血管神经专家为核心，提供咨询建议；周围配备初级急诊科医生和辅助设备等，它还包括远程急性缺血性卒中评价体系，是成本低廉，基于网络的系统。血管神经专家能登录网站访问病人生命数据、利用DICOM软件查看病人CT图像，并借助带宽网络视频咨询病人，确定NIHSS评分和相应t-PA建议，这样经过快速诊断能提高中风治疗效果，其他配备的设施有能传输DICOM图像的CT扫描仪、带宽上网设备及其他花费低于1万美元的设备。
此外，2015年2月，有报道称Google眼镜有望应用于远程中风治疗诊断。医学上，对于拯救中风病人时间是非常宝贵的，要保证在大脑坏死前给予药物治疗。Google眼镜能在病人运输到医院之前就预先诊断病人状况，并传输数据，方便医生和急诊人员及早做出精准判断。而在急诊室的抢救中，异地的医生也能和病人床旁的神经科专家远程视频或音频联系。所以Google眼镜的主要优势是给后续救治医生提供准确的病人信息。
心脏突发疾病的远程急救诊断中，以新西兰的院前急救做参考。它的系统包括急救中心，12导联心电图仪，医疗报警系统，病人电子病历，心脏复苏APP和远程监控等要素。12导联ECGs的数据由护理人员传输给医院的心脏专家，以确定是否适合做血栓溶解。
手机等移动设备上安装有心脏复苏APP，能在申请救护车奔赴现场的同时，指导旁人，现学现操作。另外这种远程监控也适宜孤寡老人，当一键按下急救按钮，能在最短时间内紧急呼叫。
在创伤治疗中，伤后一小时是黄金关键期，及时良好的看护能将患者治疗效果提升25%，遗憾的是，只有约30%的美国人能在60分钟内赶到指定的创伤中心。美国共有3家地区性创伤中心，其中规模较大的是Eastern Maine Medical Center（EMMC），能为20家社区级医院提供远程服务。该中心最初建设花费共7万美元，设施有网络、大型屏幕让医生能远距离诊断。
该设施让经验丰富的外科医生能绕过过时的做法，比如采取紧急逆转成人抗凝治疗法，而经验少的医生可能就想不到。而且EMMC中远程治疗创伤能以团队形式参与救助和互动。
为了解决外科医生不能保证24X7小时随时在电脑旁待命的问题，iPhone提出了Facetime技术方案，允许简单的Wifi连接产生视频交互。刚开始，EMMC推出了 iPod咨询方式，能提供高清视频和音频功能，比如在颅面创伤中，缩放病人的瞳孔进行神经系统检查。
远程放射学检查，具体说来爆发年份是2000年初或2003~2007年。那时远程放射应用普及率从15%飙升到50%。这与CT扫描仪在急诊科的广泛应用分不开。当很多医院看到这样的市场增长趋势后，纷纷采取了30分钟内快速出具初步报告和24小时出具最终报告的服务形式。
美国较著名的远程设备商是VRad，与NightHawk在2010年就开展合作，在全美国范围内扩展了2700多个医疗健康设施。在过去的几年中，VRad已经花费了5000万美元打造IT设施，而且很早就部署了云技术。
另外在远程放射科应用中，移动APP也处于增长趋势。在放射科应用中，较著名的2011年FDA批准的Mobile MIM，能满足安全有效的影像诊断与查看功能，覆盖的影像格式有SPECT, PET, CT, MRI, X-ray 和超声诊断等。
✎特色的远程急救APP
其实不光是放射科APP，在远程急救模式中，还有一系列实用便捷的APP值得了解。
一款名为Fire Department的APP就能指导陌生人为病员实施心脏复苏。比较特殊的是，下载使用这款APP的都是接受过CPR训练的人，或乐于帮助急需心脏复苏的病人的热心人。使用流程是当911急救中心接到急救电话后，会给附近的APP用户会发送提示信息，告知事发现场位置，以及距离最近的自动化外部除颤器的设备位置，方便业余心脏复苏APP用户使用。
约翰斯·霍普金斯国家中心研发了两款移动APP,以帮助院方医疗人员第一时间响应紧急状况。这两款APP称为Flucast和Surge。
Flucast是基于谷歌流感预测数据以及历史数据设计的，根据研究，谷歌流感趋势与感冒爆发及内陆城市的急诊问诊量密切相关。使得Flucast成为急诊部门实用的监控工具。Surge能帮助医疗管理层和公共卫生官员计算，如果遇到重大急救灾难时，该布置多少张床位。
该APP提供模拟的人员抵达及卸客场景，模拟不同环境下要采取哪些不同策略，比如应有的床位数量，以及改变病人在医院的安置情况。管理人员能采取的措施包括，增加医院床位数或者依据病情严重程度安排入院次序。该APP在2010年就获得国土安全部（DHS）的6500万美元基金支持。
美国电话电报公司和华盛顿医疗中心发布的CodeHeart 平台，能让心血管专家观察紧急状况下的ECG图像、视频和测试结果，该APP由华盛顿医疗中心医生研发，能适用于桌面电脑、平板电脑和智能手机等。根据远程视频，心脏专家能评估病人的病情，与病人的第一救治员通话，观察测试结果，帮帮助医院提前部署医疗团队和资源，在病人抵达急诊室之前做好充足准备。该APP2011年就已应用于6所华盛顿医院。
Ping4公司基于智能手机耗费380万美元开发了新一代急诊提醒系统Ping4alerts!，并向世界急诊服务中心销售。相比传统的紧急报警系统，Ping4alerts!可以仅针对某地区，包括常驻居民以及游客，共同使用。此外，该系统能传输丰富的数据信息，包括图片、视频等。甚至儿童丢失都能应用该APP发布求救信号。另外该APP优势在于双向匿名的传递信息，用户不必泄露除了地理位置之外的任何隐私信息，警报提醒也是以匿名形式返回。
GreatCall公司一直在远程急救领域深耕细作，从2011年到2016年，共推陈出新了三代产品。2011年发布了移动个人紧急反馈系统(mPERS），设备称为 5Star Responder，是与APP配套使用。该设备具有一键连接到具有国家资质的正规呼叫中心的功能，也有呼叫911的功能，急救中心保证24X7小时线路畅通。
2014年，该公司又发布高级版的防水紧急响应设备Splash，系统没变，设备小巧能放到钥匙链或钱包中，但具有防水30分钟的功能，能允许用户在洗澡时也佩戴该装置，方便连接到健康医疗中心的专家。
2016年1月5日，Greatcall 公司又宣布推出一款可穿戴设备Lively ，佩戴在腕部或颈部，能移动跟踪用户活动，也具有一键呼叫急救中心的功能。同时医疗中心人员配套使用一款名为Link的APP。该设备的优势是既能照顾老年人也能给家庭护工使用，价格99.99美元，每次的急诊响应服务费用14.99美元。
其他部分海外医院也使用急救类APP，具体应用名称和介绍见下表：
END
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