辨证与论治  辨证篇  问诊  壮热

壮   热

发热较甚，扪之烙手，或出现恶热，烦渴症状，体温多在39℃以上者，谓之壮热，又称高热。壮热是病邪由表人里，邪正交争，热邪亢盛的标志，多见于外感病的中、后期阶段。

在多种外感病的病程中，病邪人里，出现壮热时，其病证表现常常相同，如各种温病(风温、春温、暑温、湿温、伏暑等)的气分证、营分证及血分证，其治法也大致相同。辨证时只有追溯发病情况和病史，才能知道由何病进展而来。

壮热的临床辨证：

*壮热，伴有大汗出，面赤，口大渴喜冷饮，脉洪大。此是伤寒阳明证或温病气分热盛证。热邪亢盛，正气未衰，正邪剧争所致。太阳伤寒、中风化热人里，或是风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑、疫毒等病邪热人于气分皆可导致壮热症状。

*壮热，伴有神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇肢厥，此是温邪逆传心包证。温热之邪犯肺逆传心包，邪热内陷，蒙蔽心窍，故壮热，神昏，肢厥。多见于风温病。

*壮热，伴有口苦而渴，心烦，小便短赤。病发于春季，此是春温病邪发于气分证。正气不足，热自里发，里热炽盛所致。

*壮热夜甚，伴有口渴，肌肤发斑或吐血便血。此是温病气营两燔证，里热炽盛，扰动营血，血热妄行而致。多见于暑温、春温、湿温等病。

*壮热，伴有头晕胀痛，手足躁动，甚则抽搐神昏，口干唇燥。多发春季，此是春温病热盛动风证。里热亢盛，上扰神明，耗伤津液，筋脉失养所致。

*壮热，兼有胸闷，项背强直，四肢抽搐，甚则角弓反张，牙关紧闭，神昏不清，多发于夏季，此是暑温病，热甚发痉证。暑热炽盛，引动肝风而致。

*壮热，热势午后更甚，伴有烦渴，汗多，胸闷气短，脘痞身重，少尿。发于夏暑之季者，是暑温湿热困阻中焦证。暑热之邪挟湿困脾而致。

*壮热，兼有咳嗽，胸闷，肌肤红疹点点。多发于春季，此是风温病肺热发疹。肺经气分热盛，波及于营络所致。

*壮热，兼有胸闷胸痛，汗出喘咳，痰黏不爽。此是邪热壅肺证，病发冬季是外感风寒化热；病发春季是外感温热。邪热人里，壅聚于肺，肺气失宣而致。

*壮热，寒战，兼有胸闷作痛，咳嗽，气急，咳吐脓痰腥臭。此是肺痈成脓。风热侵袭于肺，化热内蒸，肺失肃降，热壅血瘀成脓而致。

*壮热，兼有下利脓血，里急后重，肛门灼热，腹中疼痛。多发于夏季，此是湿热下痢证。湿热蕴结于肠，肠中气血阻滞，传导失职而致。

壮热的辨证要点：

以上各种常见病证皆有壮热症状，但其兼症各异。伤寒阳明证与温病的气分热盛证兼有汗多，喜冷饮，脉洪大，苔黄。此证可见于太阳伤寒，太阳中风、风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、冬温等病的发展过程中，热邪传于里或入气分而致。

温热之邪逆传心包证多见于风温病，其发病急骤，传变快，很快即见神昏谵语，舌蹇肢厥。与阳明气分热盛不同，与其他壮热病亦不同。

春温发于气分，起病即发热而不恶寒，阳明气分热盛和逆传心包证初起都有恶寒证状，与本证不同。

温病气营两燔证，常见身热夜甚，肌肤发斑或吐衄便血，舌绛等症，与阳明气分热盛、逆传心包及春温发于气分皆不同。本证多见于温病的暑温、春温、湿温等病。

春温病热盛动风证，有抽搐或手足躁扰，与阳明气分热盛和春温病发气分皆不同；无发斑与温病气营两燔证不同。其病发生与逆传心包证相比较缓慢，而后者又无抽搐。

暑温热甚发痉证，项背强直或角弓反张，牙关紧闭，夏季多发，与春温病热盛动风不同，后者病势较缓和，多发春季。

湿温病湿热闭阻中焦，发于夏末雨湿之季，与春温发于气分自异，其有脘痞身重症状与阳明气分热盛的表现不同。

风温病肺热发疹，多发春季，皮肤红疹隐隐，与温病气营两燔证的身热夜甚及皮肤发斑或衄血不同。

邪热壅肺证，有胸痛，痰黏不爽，但无脓痰腥臭，与肺痈成脓不同。

肺痈成脓，痰多，吐脓痰腥臭是其独具的特点。湿热痢，多发夏季，有里急后重，下利脓血是其特点。

《伤寒论》条文选录：

伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（173）

三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。……若自汗出者，白虎汤主之。（224）

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之（250）

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（255）

讨论 173条以大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，说明高热已经伤津；224条虽未明言高热，但从腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿等证可以看出，高热不仅进入气份，且已波及营份；250条以太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热，高热从体内蒸腾而出，说明已不是太阳病，而是转属阳明了；255条阳明病汗多，说明热势盛，且是从内蒸于外，可以断定胃中已成燥屎或将成燥屎。

医案选录：

案一：王某  男  成年(程门雪医案)

寒热初起，不得汗，热势壮，头痛肢酸，口干苦，苔腻，脉浮弦数。先与解肌达邪，佐以宣化。

处方：粉葛根一钱半  清水豆卷四钱  黑山栀三钱银柴胡一钱赤茯苓三钱竹沥半夏一钱半  薄橘红一钱半 冬桑叶三钱  甘菊花三钱 鸡苏散四钱(包煎) 甘露消毒丹五钱(包煎)

讨论：本案为外感初起，邪郁于外，证见不得汗，头痛肢酸，脉浮弦：但里已有湿热，证见口干苦，苔腻，脉数，内外合邪，故热势壮。

案二：吴君(裘吉生临证医案)

壮热烦躁，气急咳嗽痰黄，口渴恣饮，便秘尿赤而少，脉来滑数而洪，苔黄干而舌红，温邪不从外解，入里壅滞肺胃，法当辛凉开肺，泄热保津。

处方：清炙麻黄一钱半  生石膏一两(先入) 飞滑石四钱(包)  肥知母三钱青子芩一钱半 净连翘三钱  光杏仁三钱 天花粉三钱 淡竹叶三钱        生甘草一钱

讨论：本案为风温之邪不从外解，入里化热壅滞肺胃，故见壮热等里热诸证。