辨证与论治 辨证篇 问诊 头痛 偏头痛
头 痛
头痛是临床上颇为常见的症状，可见于多种疾病之中。无论外感或内伤，凡邪气上逆，均可产生头痛。由于感受的外邪及人体阴阳气血的损伤各有不同，因而头痛可以有不同的表现。
头痛的临床辨证
*头痛，痛连项背，遇寒则痛重，兼有恶风寒，骨节酸痛，此是外感风寒头痛。风寒侵袭，寒性凝滞，阻遏经络，气血郁滞，故头痛。
*头痛怕热，兼有恶风发热，口渴欲饮，此是外感风热头痛。风热入侵，热性上炎，扰动清窍，故头痛。
*头痛如裹，昏胀沉重，阴雨天加重，兼有恶寒，肢倦体重，此是外感风湿头痛。外感风湿，湿邪阻塞清窍，清阳之气不升，浊阴之气不降，故头痛如裹。
*头额紧束而痛，遇冷则加剧，腰腹冷痛，时恶心欲吐，口渴喜热饮而不多饮。此属里寒上逆之头痛。
*头晕胀痛，耳鸣，目涩，口燥咽干，肢麻振颤，此是肝阳上亢头痛。肝阳上亢，迫使气血充盈于上，故头晕胀痛。
*头晕胀痛，面红耳赤，口苦胁痛，易怒，尿黄赤，此是肝火上炎头痛。肝经实火上逆于头，故头晕胀痛。
*头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝无力，此是肾虚头痛。肾主骨生髓，髓充于脑，肾虚不足，故头脑空虚而痛。
*头痛绵绵不休，过劳则甚，畏寒少气，体倦乏力，此是气虚头痛。中气亏损不能上荣清窍，故头痛绵绵。
*头痛隐隐，眩晕，面色苍白，此是血虚头痛。阴血不足，清窍失养，故头痛隐隐。
*头痛时作，昏晕沉重，身重肢倦，恶心呕吐痰涎，心中烦闷，此是痰浊头痛。痰浊阻滞清窍，清阳不升，故头痛晕沉。
*头痛如刺，痛有定处，时作时止，经久不愈，此是血瘀头痛。经络瘀血，留滞不通，故头痛如刺，固定不移。
*头胀痛难忍，头目肿大，面发疱疮，兼有身热咳嗽，咽干口渴，胸烦闷，此是大头瘟。热毒上壅，脉络不通，故头胀痛难忍。
另外，根据头痛部位不同，可辨识病在何经。如前额部连眉棱骨痛，属阳明经头痛。因足阳明经循发际至额颅，行于前头部及额部，故邪犯阳明经可引起前额痛；侧头部，痛在两侧太阳穴附近为甚者，属少阳经头痛。因足少阳胆经起于目外眦，上抵头角，行于侧头部，故邪犯少阳经可引起侧头痛；后头部连项痛，属太阳经头痛。因足太阳膀胱经从巅人络脑，还出别下项，行于后头及项部，故邪犯太阳经可引起后头痛；巅顶痛，属厥阴经头痛。因足厥阴肝经系目系，与督脉络于巅，行于巅顶部，故邪犯厥阴经可引起巅顶痛；头痛连齿者属少阴经头痛。因少阴肾脉主骨生髓充于脑，脑为髓海；若头痛晕沉，腹泻自汗者，属太阴脾经。因脾属中州而主升，脾虚则清阳不升故头痛晕沉。
头痛的辨证要点
外感病头痛与内伤杂病头痛不同，前者皆有表证。同为外感病，因感受病邪不同，其临床表现也不一样。外感风寒头痛连项背，遇寒则痛重，多发于冬季；外感风热头痛，兼面红目赤，口渴，多发于春季；外感风湿者，头痛如裹，肢倦体重，胸闷纳呆，苔白腻。
肝阳上亢、肝火上炎都有头痛眩晕症状，前者兼有耳鸣目涩、咽干、肢颤；后者兼有面红目赤，口苦胁痛。肾虚头痛是头空虚而痛，兼有腰膝酸软，或遗精带下，与肝阳上亢和肝火上炎证不同。
气虚头痛和血虚头痛，两者病程较长，前者过劳则甚，兼有畏寒、气短、乏力；后者兼有心悸失眠、面白唇淡、手足麻木等症。
痰浊头痛，兼有昏晕沉重、肢倦、恶心呕吐痰涎、苔白腻；血瘀头痛如针刺，固定不移舌质紫黯或有瘀点。
大头瘟病，头胀痛，头目肿大，身热，面发疱疮，苔黄腻等症为其主要表现。
<伤寒论>条文选录：
太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。（1）
太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）
太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。(35)
伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语；此属胃，胃和则愈。胃不和，烦而悸。（266）
伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。（56）
阳明病，反无汗而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。(202)
太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（157）
干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（377）
讨论 头痛多属外感三阳病，如第1条、13条、35条、266条、56条、202条等。157条十枣汤证头痛为水饮上攻；377条吴茱萸汤证头痛为阴寒上逆。
医案选录：
案一：张君(裘吉生临证医案)
发热恶风，头痛咽疼，咳嗽痰粘，胸闷纳纯，脉象浮数，舌苔薄白，外感风热，治宜辛凉疏解。
处方：桑叶三钱 薄荷一钱半 炒大力子一钱半 银花三钱 连翘三钱 菊花二钱 淡豆豉三钱 山豆根三钱 杏仁三钱 生甘草八分
讨论：外感病初起，一般都有头痛，该案脉浮舌苔薄白，当属外感初起头痛。
案二：龚某 女 41岁(临床心得选集)
禀体素弱，忧郁伤肝。患头痛症，上自巅顶，下及齿颊，业经二月。前医作太阳风邪治，用羌、防之类，痛益甚。且呕吐惊惕，间有痉厥。予诊：脉弦细数。经曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”此肝阳上逆之头痛也。因水亏于下，阳浮于上；水不涵木，阳无由潜。拟滋阴潜阳治之。
处方：羚羊角五分 大生地五钱 白芍药三钱 左金丸八分 阿胶四钱 牡蛎八钱 龟板四钱 白菊钱半 钩钩四钱 山栀三钱 甘草八分 丹皮二钱 磁石八钱
讨论：肝厥阴之脉上入巅顶，巅顶痛，肝阳上亢也，且惊惕、痉厥、脉弦，皆肝病也。齿者骨之余，为肾所主，其人禀体素弱，脉细数，齿颊痛为肾水亏于下，虚火炎于上。故本案病机总结为：此肝阳上逆之头痛也。因水亏于下，阳浮于上，水不涵木，阳无由潜。
偏头痛
偏头痛指头痛偏于一侧，多属肝病。足少阳胆经行于头侧，肝胆相连，肝病而循足少阳经逆上，而见偏头痛。
*头胀痛，头痛时作时止，痛甚则恶心呕吐。头痛常因生气、劳累而诱发，情绪焦躁，喜生闷气。此为肝气郁结所致偏头痛。
*头痛是闷痛状，或胀痛，伴有眩晕、恶心或呕吐。此为痰气郁结所致。
*搏动性头痛或头痛如裂，甚则两目红赤，易怒，怒则头痛发作或加重。此为肝火上冲所致。
*头胀痛或呈搏动性疼痛，伴眩晕，如立舟车之上。此为肝风上扰所致。
*头跳痛，或剧痛，连及巅顶，痛甚则四肢不温，呕吐痰涎或清水。此为肝寒上逆。
*偏头痛每发于子夜，或子夜痛甚者，为肾厥头痛。乃肾气虚寒，寒气上逆犯头而痛。
*部位相对固定，呈刺痛或痛如裂，头痛时作时止。妇女在经期往往头痛加重，或在经期前后发作。此为肝血瘀滞所致。
*患者多为素禀体弱或年事较高之人，头痛绵绵，时作时止，稍有劳累即可发作或加重，常伴头晕眼花。此为肝血不足所致。
医案选录：
案一：田某 男 54岁(程门雪医案)
水不济火，引动肝阳上亢，失眠多梦，头痛偏左。舌红中剝，脉细弦数。法当滋水济火，平肝潜阳。
处方：大生地四钱 天麦冬各三钱 细石斛三钱 珍珠母六钱(先煎) 煆龙齿四钱(先煎) 辰茯神三钱 炒枣仁三钱 夜交藤四钱 夜合花二钱 炒杭菊二钱 嫩钩钩三钱(后下) 炒丹皮一钱半
讨论：舌红中剝，阴有不足。脉细为阴虚，数为有热，弦为肝脉。肝从左升，故头痛偏左。
案二：泮某 女 成年(程门雪医案)
头痛偏右，甚于子夜，痛甚则呕吐，心悸不安，胃纳不香，苔腻，脉弦。先拟玉真丸合茱萸汤加味。
处方：淡吴萸八分 潞党参一钱半 云茯苓三钱 陈广皮一钱半 制半夏一钱半 姜川连三分 炒白蒺藜三钱 煅石决四钱(先煎) 薄荷炭八分荷叶边一圈 肾厥玉真丸三钱(包煎)
讨论：子夜为阴中之阴，偏头痛子夜为甚，乃肾阳虚，肾中寒气逆上犯头而痛，称之为肾厥偏头痛。脉弦属肝，乃厥阴肝气为少阴寒气引动而逆上。木来克土，胃气因而不和，而有呕吐，胃纳不香。母病子不安，而有心悸不安。