辨证与论治  脉诊絮语

脉 诊 絮 语

脉诊又称切脉，亦是中医的辨证精华之一。亦是在中医理论指导下的一种独特的诊断方法。

脉诊出现很早，在《内经》中就有许多脉诊的内容，可见在《内经》成书时期，中医脉诊技术已经相当成熟。在《伤寒论》中，脉诊已经普遍地应用于临床辨证。书中记载有浮、沉、迟、数……等二十六种脉象，我们目前使用的脉象名称，当时几乎已经齐备了。

学习了脉学知识以后，如何应用到具体的临床辨证上，这还需要一个实践的过程。中医界流传着一句话：心中了了，指下难明。就是指脉诊实践之难。因为脉诊，也就是切脉，是医师用三个指头搭在病人的寸口上，全凭这三个指头尖上皮肤的感觉，去体验病人寸口部位挠动脉博动所传出的信息。要知道中医学中有二十八病脉，加上一个平脉，还有七怪脉，指下必须体验出不下于三十六种挠动脉博动所传出的信息。这对初涉临床的中医来说，的确是很难的事。

切脉是基础功夫，一开始就必须做好。倘若因为指下难明而放弃努力，开始的基础功夫做不好，日后就极难补上了。搭脉成了摆没，临证靠望、闻、问辨证，变成了一个跛脚中医。

对脉博进行分析，可以分解成脉位、脉速、脉形、脉势四种形态。脉位是辨别脉搏的浮或沉；脉速是辨别脉搏的快或慢；脉形是辨别脉搏的大小长短弦紧；脉势是辨别脉搏的走势。此四者的变化组合就构成了二十八脉。初涉临床，切脉时将脉搏分解进行体验，分别应付脉搏的一种形态，指下就会比较明了。如一开始切脉，先辨脉位，这时就专心于脉搏显现位置的深浅，对脉搏的次数或脉形的大小就不去理会它。接下来辨脉速，这时就专心于脉搏的至数，不去理会脉位的浮沉或脉形的大小。再接下来辨脉形，这时就专心于脉搏的大小长短弦紧，不去理会脉搏的至数或态势。最后辨脉势，这时就专心于脉搏的虚实滑涩，不去理会脉搏的浮沉至数。就这样一一辨明，最后四者综合，病脉的名称就出来了。初涉临床，不求快，但求正确，慢慢熟练了，速度自然会上来。再经过几年历练，经验丰富了，手指头也变得敏感了，一伸手搭脉，就能知道异常所在。

接下来再具体谈谈如何从脉位、脉速、脉形、脉势来认识二十八脉。

轻手浅按所得为浮脉，浮脉的指下感觉是浅按即得，重按稍减而不空，也就是说浮脉是用手指轻轻放在寸口，即感到脉搏跳动的力量，再稍微用点力按下去，仍然能感觉到脉搏跳动的力量。但轻手浅按所得的脉象还有虚脉、芤脉、革脉、散脉、濡脉等，必须鉴别一下：虚脉是不论轻按重按，脉搏的力量都很弱，有一种空虚无力的感觉，不比浮脉之指下有力。芤脉和革脉都是浮大中空，即浅按之能感知脉的搏动，稍重按之则无感觉，芤脉的脉管较软，如按葱管；革脉的脉管较硬，如按鼓皮。散脉是轻按浮散无力，较虚脉更显力弱，重按之则踪影全无。濡脉是浮而脉管细小，重按不得，不比浮脉的脉形不大不小，重按亦有。

重手深按所得为沉脉，沉脉轻取不应手，重按始得。重按始得的脉象还有伏脉、牢脉、弱脉。伏脉较沉脉部位更深，着于筋骨，故重按难寻，须推筋着骨始得。牢脉沉取实大弦长，坚牢不移。弱脉轻取不得，重按始见脉细而无力。

至数一息四至到五至的脉象叫缓脉，来去怠缓无力的为病脉。如果缓脉脉位不浮不沉，脉形不大不小，不长不短，脉来从容有力，这就是平脉，无病之脉象。平脉没有一个一定的标准，只有一个范围，即上面所说的四到五至，不浮不沉，不大不小，不长不短，从容有力。这个范围因人而变化，人瘦皮簿，脉就浮一些，人肥皮厚，脉就沉一些；身躯高大者，脉就较大而长，身躯倭小者，脉就较小而短；青壮年、劳力之人，脉就比较有力，老人妇女，用脑之人，脉就比较濡弱。脉象还随气候的变化而变，如春弦夏洪秋浮冬沉等等。总之，平人的脉象亦是千变万化的。平时临床上要注意观察，掌握好平脉的范围，还要知悉一些特殊的脉象如六阴脉、六阳脉、反关脉等。把这些都捉摸透了，对病脉的认识就会清晰了。

脉来一息不足四至的，叫迟脉。一息五至以上的，叫数脉。比数脉更快的叫疾脉，一息有七八至。数而脉形短的，叫动脉。

与至数有关的，还有结脉、代脉、促脉，这三种脉都是节律失常而有歇止的脉象。结脉、促脉都是不规则的间歇，歇止时间短，但结脉是迟而歇止；促是数而歇止。代脉是有规则的间歇，且歇止的时间较长。

脉形有大、小、长、短、弦、紧之分。

大脉是指脉体阔大，举按有力。脉体阔大的还有洪脉、虚脉。洪脉如波涛汹涌，来盛去衰，大脉无汹涌之势。虚脉脉体亦比较阔大，但举按皆无力，古人所谓：“脉大为劳。”即是指此。

小脉即细脉，脉细如线，应指明显，即指下有如一条细线，脉形清楚。脉形细小的还有微脉、弱脉、濡脉。微脉是应指细而模糊，举按皆似无有；弱脉是沉取而细软，浮取则无；濡脉浮而细软，重取则无。

长脉只指脉形较长，即寸部伸出一点，尺部拖后一点，脉长超过本位。短脉则寸尺都缩进一点，不能填满本位，而且脉来迟而涩。脉短兼数而滑者，叫做动脉。

弦脉和紧脉的脉形与其它的脉有一点不同：其它的脉关部略高，尺寸部稍低，给人的感觉象一弓体，而弦脉和紧脉的尺寸部和关部等高，给人的感觉就象一弓弦。其中，脉体较小，指下较柔和的是弦脉；脉体较大，指下绷急的是紧脉。古人形容弦脉如按琴弦；紧脉如按转索是也。弦脉还要和长脉鉴别一下：由于长脉脉形较长，尺寸部略有延伸，指下的感觉尺寸部比较平坦，容易误认为弦。这时要注意一下关部，关部略高的是长脉，三部等高的是弦脉。

脉势有虚、实、洪、滑、涩等几种态势。

虚脉脉体较大，轻取重按指下都是软弱无力，指下脉搏跳动的感觉还是清晰的，只是脉搏对指头的压力没有反弹的力量。临床上软弱无力的脉象有许多，这里要作一鉴别：细脉脉体细而无力；微脉细而甚无力，至数模糊；濡脉浮细而无力；弱脉沉细而无力。芤脉脉体亦较大，轻按软弱无力，重按则无；散脉轻按轻飘散乱，稍重则踪影全无。另外，浮脉有见虚象；沉脉有见虚象；弦脉有见虚象等等，这是属于复合脉了。

实脉举按指下皆感有力，就是指下脉搏有反弹的力量，脉体大小正常。如果举按应指有力而脉体阔大的，这是大脉。如果脉体阔大，应指有力，而且指下有如波涛汹涌，来盛去衰的，这是洪脉。脉来应指有力的还有：牢脉，牢脉是沉按实大弦长，应指有力；动脉，脉短而滑数有力；长脉，脉体长而有力；紧脉，手指如按在拉紧的绳索上；革脉，轻按弹指，如按鼓皮，重按则中空无力。另外，复合脉还有浮而实、沉而实、数而实、迟而实、弦而实等等。

滑脉是指脉搏的指下感觉往来流利，古人形容为“如盘走珠”，应指园滑。涩脉是指脉搏的指下感觉往来艰涩不畅，古人形容为“如轻刀刮竹”，极不流利。

滑与涩是纯粹的指下感觉，不比虚、实等有形质可依，所以滑与涩在辨证时多依附在其它脉象上，如浮滑、数滑、沉涩、迟涩等。

以上是对二十八脉的临床上的辨别。辨别时尽量利用脉位、脉速、脉形、脉势等所有的客观指标，这样就会有一个客观的依据，不会指下难明了。如脉位可以轻按重按来分别，脉速可以点至数，脉形亦有大小长短弦紧的区别，脉势虚实亦有指下脉搏反弹力的大小，大家有一个比较一致的客观标准，对二十八病脉的认识就会趋于统一了。（滑脉和涩脉全凭医者指下的感觉，没有什么客观的依据，但滑和涩多依附在其它脉象上组成复合脉。滑属阳，多与有余脉象组合，如浮滑、数滑；涩属阴，多与不足脉象组合，如沉涩、迟涩。）

认识和辨别二十八病脉仅仅是临床的初步功夫。进一步要对病脉的八纲主病进行临床上的复习、提高，还要分寸、关、尺三部辨别病脉，认识脏腑主病等。所以，切诊的临床知识非常丰富，这就需要医者平时多读书，学习前辈的经验；临床多体验，锻炼指下的感觉；同行多切嗟，互相交流心得体会。如此假以时日，指下自然会有一个天地。

太极拳论曰：“由著熟而渐悟懂劲，由懂劲而阶及神明，然非用功之久，不能豁然贯通焉。”。其实任何技艺都是这样，只要方法对头，不懈努力，最后都能豁然贯通而阶及神明的。