别嘌醇与非布司他合用降尿酸作用大？痛风治疗哪些药物可以合用？
“刘医生，我吃了非布司他，尿酸降不下来，请问我可以和别嘌醇一起吃吗？”
“刘医生，我痛风，医生给我用了降尿酸的药，为什么还让我吃碳酸氢钠呢？”
每天老刘都会面对不少痛风患者咨询痛风降尿酸用药的问题，有些痛风患者在降尿酸时会急不可耐，使用降尿酸药物没几天，感觉尿酸没降下来，就想着是不是要几种药物一起吃。我遇到“对自己狠”的人，居然是别嘌醇、非布司他、苯溴马隆一起吃。这样做真的好吗？
其实，对于痛风降尿酸的治疗而言，老刘并不建议轻易就采用几种药物合用的方式。我们都知道，痛风急性期并不适合采用降尿酸的治疗，只有在痛风间歇期医生才会根据患者的具体情况，有针对性地使用不同种类的降尿酸药物。
那么，什么时候适合采用不同种类的降尿酸药物治疗痛风？总的原则是如果尿酸居高不下，单用一种药物降尿酸效果不好，就可以考虑联合用药。具体说来，还是有不少门道的。
单用一种降尿酸药物没有作用时，可以考虑药物联用
治疗痛风时，什么时候适合药物联用？
在痛风间歇期，虽然不会出现痛风发作时的红、肿、热、痛的情况，但是血尿酸水平如果一直居高不下，那么急性痛风性关节炎就可能在某一天会再次发作，同时也会增加患尿酸性肾结石、慢性尿酸性肾病、痛风石等危险性。
所以，对于痛风的治疗而言，急性期消炎镇痛、间歇期降尿酸是关键，也就是说，如果尿酸高于420μmol/L，只要出现了急性痛风性关节炎，即使当下关节不痛，也要及时采用抑制尿酸生成的药物或促进尿酸排泄的药物等。痛风治疗的相关药物，大家可以看看《患上痛风需降尿酸，医生教您认识六大类和十四种降尿酸的药物》初步了解。
那么，什么时候可以采用药物联用的方式治疗痛风呢？一般来说，分为以下三种情况：
- （1）预防溶晶痛的出现需要药物联用：由于痛风间歇期患者血尿酸水平长期升高，尿酸盐在关节内外大量沉积，如果初次对症采用降尿酸药物，血尿酸下降就会过快，从而导致痛风急性发作，这被称为“溶晶痛”。所以，这时候需要采用消炎镇痛的药物联合降尿酸的药物作为该期治疗的基本方案。
尤其痛风石患者或出现尿酸盐结晶沉积的患者降尿酸初期容易出现溶晶痛
- （2）降尿酸治疗无效时需要药物联用：如果采用单一的一种降尿酸药物连续治疗1个月以上，且每天使用的量已经接近或达到药物使用的最大量，但是血尿酸仍未达标。那么就要考虑两种抑制尿酸生成的药物合用或者抑制尿酸生成的药物与促进尿酸排泄的药物合用。
不同情况下痛风治疗后的尿酸达标值
- （3）痛风合并其他代谢病时需要药物联用：如果患上痛风后，同时也发现合并有高血压、脂代谢紊乱、糖尿病或肥胖症，那么就要采用抑制尿酸生成的药物与具有双重功能的药物联用。
接下来，我就带大家一同了解以上三种情况下的药物如何联用。
遵医嘱用药，能单一用药不联合用药
降尿酸药物如何与消炎止痛的药物联用？
我们前面说，痛风在初始降尿酸过程中，会出现“溶晶痛”的情况；现在我告诉您，在尿酸盐结晶溶解过程中，所产生的尿酸进入血液，经过肾脏排泄，如果排泄过多，可能会对肾脏造成损伤。
有些朋友看到这里会产生疑问：“刘医生，您这样说，我都不敢吃药降尿酸了，因为会伤肾啊。”其实，您大可不必有这样的担心，为什么呢？因为对于痛风患者而言，护肾的基础就是规律的降尿酸治疗。而最主要的是，医生通常会建议痛风降尿酸起始时，采用小剂量进行治疗，而不是急于求成，这就是让身体对药物有一个适应性，让降尿酸的过程循序渐进。
当然，从另一方面说，在小剂量降尿酸治疗的过程中，为了预防“溶晶痛”的痛风发作，就需要采用消炎镇痛药物与降尿酸药物联用。怎么用呢？
- 降尿酸药物+小剂量秋水仙碱：这类药物联用，适合降尿酸初期，可以增强止疼作用，预防痛风反复发作。小剂量秋水仙碱用于痛风间歇期的预防治疗，建议降尿酸治疗前2周开始，一般服用秋水仙碱0.5mg或0.6Mg，根据病情每天1次或2次。如存在痛风石、慢性痛风性关节炎，建议小剂量秋水仙碱预防性治疗6个月；无上述痛风症状，建议血尿酸水平达标后持续治疗3个月；内生肌酐清除率低于10ml/min或有严重肝损害者禁用。
秋水仙碱是常用痛风急性期使用的消炎镇痛药物
- 降尿酸药物+小剂量非甾体抗炎药：当秋水仙碱不耐受时，即可采用在降尿酸初期采用小剂量的非甾体抗炎药，一般首选起效快、胃肠道不良反应小的选择性COX-2抑制药，如依托考昔、美洛昔康、依托度酸、尼美舒利、塞来昔布等。通常需要7~14天左右的时间，然后逐渐减量但不能持续长期使用；但要注意伴有合并症、肝肾功能损害的患者剂量需减半，用药过程中注意监测可能出现的各系统、器官和组织的损害。
非甾体抗炎药种类繁多，请慎重选择
- 降尿酸药物+消炎镇痛药物+碱化尿液药物：碱化尿液药物主要是为了抑制尿酸盐在肾脏形成结晶，而且促进肾脏内尿酸盐结晶的溶解。一般适用于慢性痛风性关节炎患者、痛风性肾病患者和痛风石患者，通过让尿pH值长期维持在6.2~6.9，存进沉积在肾集合管区域的尿酸盐结晶或结石溶解，抑制新的尿酸盐结晶或结石形成，改善肾集合管局部区域的炎症状态，进而改善甚至逆转肾小管浓缩功能。
碱化尿液药物除小苏打外，还有枸橼酸钾钠等
痛风患者在降尿酸初期的治疗中，同时给予预防性药物治疗，可以减少急性痛风发作，提高患者依从性和尿酸达标率；但也要注意消炎镇痛类药物不建议使用糖皮质激素长期使用，也不建议两种非甾体抗炎药联合使用。
建议痛风患者不要两种非甾体药物联合使用
两种降尿酸药物之间如何联用？
当单一使用一种降尿酸药物，血尿酸水平并没有达到预期时，可以在医生的指导下采用两种降尿酸药物联合治疗。什么时候达到预期呢？通常如果药物对症，小剂量的降尿酸药物在1~3个月内，即可将血尿酸降到360μmol/L以下；但有部分患者使用后，尿酸降到420μmol/L以下都较难，或者是血尿酸压根没有下降趋势，这时候才建议采用两种降尿酸药物联合治疗。
- 别嘌醇+促尿酸排泄的药物：如果患者同时具备别嘌醇和苯溴马隆适应证，可以在医生指导下，根据情况采用二药合用。
别嘌醇是常用的抑制尿酸生成的药物之一
- 非布司他+促尿酸排泄的药物：如果患者存在使用别嘌醇引起超敏反应的高风险因素，如HLA-B5801基因阳性或慢性肾功能不全或严重肝功能损伤或长期使用利尿药等，可以选择非布司他替代别嘌醇与苯溴马隆联合用药。
非布司他用于抑制尿酸生成，但也不是每一位患者都能用
- 苯溴马隆+碱化尿液的药物：由于苯溴马隆会让肾小管和输尿管中的尿酸浓度升高，这样就增加了肾小管或输尿管结石的风险。为了降低这种风险，患者在服药过程中需要每天口服碳酸氢钠3~6g以碱化尿液，促进尿酸溶解。但是要注意，中度或严重肾功能不全者、有肾结石患者不建议采用这种药物联用方案。
苯溴马隆是常用降尿酸药物之一
需要注意的是，别嘌醇不可与非布司他联合使用，因为会增加剥脱性皮炎、药物性肝损伤的风险。在部分情况下，可以采用别嘌醇+嘌呤腺苷脱氨酶抑制剂合用，作用大于单用别嘌醇。
两种抑制尿酸生成的药物，别嘌醇不可与非布司他联合使用
降尿酸药物如何与具有双重功能的药物联用？
痛风的治疗，以降尿酸治疗为基础；对于关节急性和关节功能受限的患者，需要以恢复关节功能、改善关节畸形为治疗目标。当然，不少痛风患者同时伴有高血压、脂代谢紊乱、脂肪肝等多种疾病，而这些代谢性疾病又能通过促进肝尿酸合成、胰岛代谢紊乱、抑制肾尿酸排泄让血尿酸水平进一步升高。
所以在患者健康状态允许尤其是肝肾功能基本正常的情况下，就需要多病同治、多病分治，在治疗高血压、高血脂或糖尿病时，尽量采用兼具降尿酸作用的药物。
- 降尿酸药物+非诺布特或阿托伐他汀钙：如果痛风患者同时有脂代谢紊乱，可以选择降尿酸药物与非诺贝特或阿托伐他汀联合用药。因为非诺贝特可以在原有基础上让血尿酸进一步下降25~30%，阿托伐他汀钙可以让血尿酸进一步下降10%左右。
非诺贝特是常用调脂药物
- 降尿酸药物+氯沙坦：如果患者同时存在高血压，建议降尿酸药物与氯沙坦联合用药。因为氯沙坦除了治疗高血压外，还能降尿酸，氯沙坦可以让血尿酸进一步下降10%左右。
氯沙坦是常用降压药物
- 降尿酸药物+胰岛素增敏剂+双胍类药物：如果患者同时合并糖代谢紊乱，建议降尿酸药物与胰岛素增敏剂+双胍类药物联合治疗。因为胰岛素增敏剂和双胍类药物通过改善胰岛素抵抗，抑制肝尿酸的合成，促进肾尿酸的排泄。
双胍类药物是常用降糖药物
- 降尿酸药物+力平之或立普妥+氯沙坦：如果患者同时存在有高血压和脂代谢紊乱，建议降尿酸药物与力平之或立普妥和氯沙坦联合用药。
当痛风患者出现多病缠身时，由于治疗不同疾病的药物对各个疾病的影响及药物之间存在相互作用，所以使用药物时，需要进行优化组合。比如排钾利尿类降压药物可以升高血尿酸，降脂药物中的洛伐他汀也可升高尿酸；比如高血压患者服用碳酸氢钠时会增加钠负荷导致血压进一步升高。这些都是在临床用药时需要考虑的。
痛风患者在合并代谢综合征时药物治疗的替代方案
总而言之，痛风患者在非必要情况下，尽量减少药物的合用；如需要药物联用，也请根据病情在医生指导下用药。