重磅！ESC心衰指南更新，要点一览 | 附原文下载

ESC 2021

北京时间2021年8月27日，欧洲心脏病学会（ESC）年度大会以线上虚拟会议形式正式召开。

《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》重磅更新！要点内容整理如下。

What is new

与 2016 年版本相比的一些新概念。

新概念：
将术语“中等射血分数心衰”改为“射血分数中间值的心衰”(HFmrEF)。
射血分数降低的心衰（HFrEF）最新治疗方法
根据表型增加一种射血分数降低的心衰的治疗方法
急性心衰的改良分类
包括糖尿病、高钾血症、铁缺乏和肿瘤在内的大多数非心血管疾病合并证的最新治疗方法
最新的心肌病基因测试作用及治疗方法
增加关键质量指标
新建议
诊断心衰的建议
当心衰被认为是由缩窄性心包炎、限制性心肌病、先天性心脏病和高输出状态引起时，应考虑行右心导管检查。（Ⅱa类推荐）
为选定的射血分数保留的心衰（HFpEF）患者确定诊断时，应考虑行右心导管检查。（Ⅱb类推荐）
慢性心衰的治疗建议
HFrEF 
推荐对HFrEF 使用达格列净和恩格列净以降低心衰的住院和死亡风险。（Ⅰ类推荐）
维利西胍（Vericiguat）对于已经使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗，NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅳ级的恶化性心衰患者可以考虑使用Vericiguat以降低心血管病的死亡率或者心衰的住院率。（Ⅱb类推荐）
HFmrEF
HFmrEF患者可以考虑使用ACEI以降低心衰的住院和死亡风险。（Ⅱb类推荐）
HFmrEF患者可以考虑使用ARB以降低心衰的住院和死亡风险。（Ⅱb类推荐）
HFmrEF患者可以考虑使用β受体阻滞剂以降低心衰的住院和死亡风险。（Ⅱb类推荐）
HFmrEF患者可以考虑使用MRA以降低心衰的住院和死亡风险。（Ⅱb类推荐）
HFmrEF患者可以考虑使用沙库巴曲/缬沙坦以降低心衰的住院和死亡风险。（Ⅱb类推荐）
HFpEF
HFpEF患者推荐筛查并治疗心血管和非心血管合并证的病因（见本文件相关章节）。（Ⅰ类推荐）
预防和监控
建议采用自我管理策略以降低心衰住院和死亡的风险。（Ⅰ类推荐）
以家庭为基础和（或）以临床为基础的方案可以改善预后，建议采用以降低心衰住院和死亡的风险。（Ⅰ类推荐）
应考虑注射流感和肺炎疫苗以降低心衰住院率。（Ⅱa类推荐）
对于病情较重、虚弱或者有合并证的患者，应考虑施以监督锻炼为基础的心脏康复计划。（Ⅱa类推荐）
心衰患者应考虑非侵入性家庭远程监控（HTM），以降低心血管疾病复发死亡和心衰住院风险。（Ⅱb类推荐）
对晚期心衰患者的管理建议
考虑长期机械循环支持（MCS）的患者必须具有良好的依从性、适当的器械操作能力和心理社会支持。（Ⅰ类推荐）
对于药物/器械治疗无效的晚期难治性心衰患者推荐心脏移植，没有绝对禁忌证。（Ⅰ类推荐）
对于心排量低且有器官低灌注证据的患者，可以考虑持续血管收缩药物和（或）血管升压药物，作为MCS或者心脏移植的桥接。（Ⅱb类推荐）
心衰患者住院后的管理建议
建议因心衰住院的患者在出院前认真评估以排除持续充血迹象并优化口服药治疗。（Ⅰ类推荐）
建议患者出院前依据循证学给予口服药治疗。（Ⅰ类推荐）
建议在患者出院后1-2周进行早期随访，以评估充血情况及药物耐受力，并向上滴定循证医学证据为基础的治疗方案。（Ⅰ类推荐）
心衰和房颤患者的管理建议
CHA2DS2-VASc评分男性1分或者女性2分的房颤患者应考虑长期口服抗凝药治疗以预防卒中。（Ⅱa类推荐）
对心衰和慢性冠脉综合征的管理建议
对于适合手术的患者，尤其是糖尿病患者和多血管疾病患者，冠脉搭桥应该作为首选的血管重建策略。（Ⅱa类推荐）
在需要冠状动脉血管重建的LVAD患者中，如果可能，应避免搭桥。（Ⅱa类推荐）
在经过包括冠状动脉解剖的个体化收益率认真评估后，射血分数降低的心衰, 慢性冠脉综合征（CCS）和冠状动脉解剖学检查适合血运重建术的患者建议行冠状动脉血管重建。【大血管近端狭窄>90%，左主干狭窄，或者近左前降支（LAD）】 （Ⅱb类推荐）
考虑到冠状动脉解剖、合并证以及手术风险，基于心脏团队的评估，PCI可以考虑作为冠状动脉旁路移植术（CABG）的代替方案。（Ⅱb类推荐）
心衰和瓣膜性心脏病患者的管理建议
主动脉瓣介入治疗，经导管主动脉瓣置入术（TAVI）或外科主动脉瓣膜置换术（SAVR）推荐用于心衰和严重高压力阶差主动脉瓣狭窄的患者以降低死亡率，改善症状。（Ⅰ类推荐）
建议由心脏团队根据患者的个人倾向和包括年龄、手术风险、临床、解剖等方面的特点权衡利弊后在TAVI和SAVR之间做选择。（Ⅰ类推荐）
对于二尖瓣反流但不符合手术标准和不需要冠状动脉血管重建的患者，在经过了最佳药物治疗后仍有症状以及符合降低心衰住院率的患者，建议在认真筛选后考虑经皮二尖瓣修补术。（Ⅱa类推荐）
对于继发性二尖瓣反流但不符合手术标准和不需要冠状动脉血管重建的患者，在经过了最佳药物治疗后仍有症状且不能降低心衰住院率的患者建议在认真筛选后考虑经皮二尖瓣修补术。（Ⅱb类推荐）
对心衰和糖尿病患者的管理建议
具有心血管事件风险的2型糖尿病的患者推荐使用SGLT2抑制剂（卡格列净、达格列净、恩格列净、爱格列净、索格列净 ），以减少心衰住院率，重大心血管事件，终末期肾功能障碍和心血管死亡率。（Ⅰ类推荐）
2型糖尿病和HFrEF患者推荐使用SGLT2 inhibitors (达格列净、恩格列净、索格列净) 以减少心衰的住院率和心血管死亡率。（Ⅰ类推荐）
DPP-4沙格列汀不推荐同于心衰患者。（Ⅲ类推荐）
对心衰和缺铁症患者的管理建议
建议所有心衰患者定期进行全血计数，血清铁蛋白浓度和转铁蛋白饱和度（TSAT）检查，判断是否存在贫血及铁缺乏。（Ⅰ类推荐）
对于近期因心衰住院左心室射血分数<50%并且缺铁（定义为血清铁蛋白<100 ng/mL或血清铁蛋白为100-299 ng/mL,  TSAT <20%）的患者，应考虑使用静脉补铁的ferric carboxymaltose，以降低心衰患者住院的风险。（Ⅱa类推荐）
在没有其他适应证的情况下，不推荐使用促红细胞生成素治疗心衰贫血。（Ⅱa类推荐）
心衰合并癌症患者的管理建议
建议心脏毒性风险增加的癌症患者，根据心血管疾病史或风险因素、既往心脏毒性或接触心脏毒性药物史 ，在计划抗癌治疗前进行心血管毒性评估，最好由具有心脏肿瘤学经验的心脏病学家进行。（Ⅰ类推荐）
对于出现左室收缩功能障碍的癌症患者，应考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂（优选卡维地洛）进行治疗，左室收缩功能障碍定义为蒽环类化疗期间LVEF值下降10%或更多且低于50%。（Ⅱa类推荐）
所有计划接受可能导致心衰癌症治疗的癌症患者都应考虑基线心血管风险评估。（Ⅱa类推荐）
心衰合并淀粉样变性患者的治疗建议
建议在基因检测证明为遗传性hTTR-CMP和NYHA分级为Ⅰ级或Ⅱ级的患者中使用Tafamidis，以缓解症状，降低心血管住院和死亡率。（Ⅰ类推荐）
建议在有wtTTR-CA和NYHA分级为Ⅰ级或Ⅱ级的患者中使用他法米迪（Tafamidis），以缓解症状，降低心血管住院和死亡率。（Ⅰ类推荐）

中国医学论坛报今日循环 编译、整理

感谢首都医科大学附属北京友谊医院高红丽老师对部分内容的指导。

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