【案例】全球首例！关于原发性肺癌发生在被GEBs高度压迫的肺组织的治疗策略！

巨大的肺气肿大泡（GEB）的定义是大肺泡至少占据半胸的三分之一。GEB的增大常常引起呼吸窘迫，外科治疗GEB可改善呼吸症状。肺癌有时发生在巨大的肺气肿大泡壁上。

在此，《胸腺期刊》于2020年11月11日报告一例罕见的原发性肺癌的手术病例，发展在肺组织受到GEBs压迫。

据所知，这是首篇关于原发性肺癌发生在被GEBs高度压迫的肺组织的治疗策略的报道。

案例分析

一位62岁男性，既往有高血压、类风湿关节炎病友，43年吸烟史，因发生劳力性呼吸困难就诊。

肺活量测定显示肺活量（VC）2.26 L（68.5%），第一秒用力呼气量（FEV1.0）1.16 L（43.3%）。经胸超音波显示心脏功能正常。

实验室检测显示肿瘤标志物癌胚抗原水平为6.1 ng/mL（<5.0 ng/mL）。

计算机断层扫描（CT）显示两个GEB约占患者右胸的四分之三，剩下的肺被高度压缩。右上叶见一3.1×1.4 cm不规则肺病变。然而，右侧支气管明显向纵隔移位，预料到由于右上叶支气管屈曲，进行支气管镜检查会有困难。

为了使剩余肺重新扩张并确定GEBs的定位，在CT引导下将16Fr和8Fr胸椎引流管置入GEBs。胸廓水封下排水沟没有被吸住。病人的呼吸窘迫有所改善，也不需要进行氧气治疗。

随后的电脑断层扫描（CT）显示右肺再次扩张，并在右肺上叶有3.3×1.8厘米的肺肿瘤和胸膜凹陷。

由于右支气管移位得到改善，行支气管镜检查，经支气管刷洗细胞学诊断为临床IB期非小细胞肺癌（NSCLC）。GEBs被发现起源于右下肺叶。未进行18F -氟- 2 -脱氧- d -葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG - PET）/CT。

图注：巨大肺气肿大泡腔内引流前后的影像学表现。(a, b)计算机断层扫描(CT)显示巨大的肺气肿大泡约占右胸的四分之三。剩余右肺高度受压，怀疑右上叶(橙色圆圈)见3.1×1.4 cm肺肿瘤。(c)右侧支气管明显向纵隔移位(粉红色病灶:肺肿瘤)。巨大肺气肿大泡腔内引流后，CT扫描(d, e)显示右肺再次扩张，为3.3×1.8 cm的肺泡。

在右上肺肺癌和右下GEBs引流后6天，进行了视频辅助胸腔镜手术（VATS）。手术发现囊肿壁和胸壁之间广泛的粘连，并进行粘连切开术。肿瘤位于右肺上叶，宏观未见胸膜播散。

随后进行了右上肺叶切除术、纵隔淋巴结清扫术（ND2a‐1）和使用自缝合装置的GEBs球团切除术。手术时间180 分钟，估计失血量20 mL。

术后，用50%葡萄糖溶液进行胸膜固定术，以延长漏气时间，并于术后第13天拔除胸腔引流液。

经组织病理学检查，诊断为侵袭性腺癌。GEB部分囊壁可见胸膜播散，肺癌分期为IVA（T2aN0M1a）。

图注：组织病理学结果。苏木素和伊红染色显示:(a)肺腺癌以乳头为主，(b)一些肿瘤细胞含有透明的胞浆。(c)在巨大肺气肿大泡的囊壁表面观察到含有透明细胞质的肿瘤细胞;此病灶诊断为胸膜播散。

患者接受了四个疗程的顺铂、培美曲塞和贝伐珠单抗化疗，随后接受了培美曲塞和贝伐珠单抗的维持化疗。

在6个月的随访中，没有观察到劳力性呼吸困难。肺活量测定结果显示，VC提高到2.36 L（71.5%）， FEV1.0提高到1.52 L（57.1%）。CT示右肺充分充气，未见肺癌复发。

图注：术后5个月的随访CT发现。(a, b, c)没有观察到新的巨大肺气肿大泡或肺癌复发。

讨论

如果GEB至少占据半胸，建议手术改善肺功能。由于剩余的肺常长时间处于萎陷状态，术前很难预测再扩张的程度。在本例中，术前将胸腔引流置于GEB中。这种手术被称为“腔内引流术”，首次被报道用于无法耐受手术的GEB患者的治疗。此后，也有报道称该手术是GEB的术前治疗。

腔内引流的目的是使剩余的肺重新扩张，并显示任何肺病变，确定GEB的位置，预防围手术期并发症，如张力大泡和再膨胀性肺水肿。

本例中，在剩余的肺再次扩张后发现一个肺肿瘤，术前支气管镜对肺癌的组织学诊断是可行的。由于再次膨胀，肺水肿和气胸已被报道为静脉腔内引流的并发症，手术后需要仔细观察病人的呼吸状况。

总之，原发性肺癌发生在被GEB压迫的肺组织是罕见的。在GEB的术前评估中，评估再扩张和剩余肺的病变是重要的，并且GEB的腔内引流可能是有用的。

参考来源：

https://onlinelibrary.wiley.com

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