赵中教授：血脂异常与缺血性脑卒中密切相关，应尽早启动他汀治疗
随着现代生活水平的日益改善，脑卒中的发病率呈现逐年提升的趋势，是脑血管病中最常见的类型，具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率等特点，严重威胁人类身心健康。研究显示，引发缺血性脑卒中的主要原因是动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）, 因此如何有效预防与治疗ASCVD具有重要的临床价值。苏州市立医院赵中教授作为这一领域专家，从血脂异常与缺血性脑卒中的发病机制谈起，分享他汀用于缺血性脑卒中的诊疗经验。
专家简介
赵中，南京医科大学附属苏州医院 神经科主任；疼痛中心主任主任医师、副教授、硕导。
1994年南京医科大学神经病学专业研究生，获硕士学位；2000.9-12：荷兰Willem King I College Health Care Training 进修2007年获国家二级心理咨询师（中华人民共和国劳动和社会保障部）长期在临床从事医疗、科研、教育工作。积累了丰富的处理神经科疾病的临床经验。
目前学会任职：中华医学会心身医学分会整体健康协作学组委员；江苏省医学会脑卒中分会委员；江苏省卒中学理事；江苏省神经病学专业委员会神经肌病学组委员；苏州市心身医学专业委员会主任委员；苏州市神经病学专业委员会副主任委员；苏州市医学会脑卒中专业委员会副主任委员；苏州市精神病学专业委员会委员；工作以来共发表学术论文70余篇，其中SCI收录6篇。荣获苏州市科技进步三等奖2项；江苏省卫生厅新技术引进二等奖2项；苏州市新技术引进二等奖3项。获苏州市新长征突击手；江苏省“333高层次人才培养工程”称号。
目前国际上对缺血性脑卒中主要采用TOAST病因分型。一般分为大动脉粥样硬化型，指大血管病变，在所有分型中占46.7%；小血管病变型；心源性栓塞型：包括房颤、主动脉弓病变；其他少见病因型和不明原因型（数量较少）等5 型缺血性脑卒中。
不同类型的缺血性脑卒中可以有完全不同的发病机制，主要可归纳为4种发生机制：血栓形成、动脉至动脉的栓塞、微栓子和低灌注、混合型。血脂异常与缺血性脑卒中4种发生机制中最主要的血栓形成和栓塞有关，是脑卒中重要的独立危险因素。大动脉粥样硬化性卒中及小动脉闭塞性卒中与血脂异常，尤其是低密度脂蛋白（LDL-C）的关系最为密切。因此，强调对脑卒中患者的血脂异常及动脉粥样斑块情况进行管理，应引起临床医师高度重视。
缺血性脑卒中存在多种危险因素，主要分为2大类：可以控制的危险因素和不可控制的危险因素。在临床实践过程中应尽早控制存在的危险因素，对于部分不可控制的危险因素，可以通过改善生活方式等延缓病程。此外，不同缺血性脑卒中病因及发病机制不尽相同，如心源性缺血性脑卒中、炎症性缺血性脑卒中、主动脉夹层等，不同阶段病情的治疗方案亦存在差异，但不论何种类型的卒中（除炎症性卒中以针对病因、消炎为主），均应将他汀类药物作为治疗的首选之一。
非心源性缺血性脑卒中患者症状持续较长，对患者生理及心理均造成较大负担。但随着患者对卒中危害的不断认识，发现早期症状后大多数患者能够及时就诊。但短暂性脑缺血发作（TIA）患者症状缓解快，神经功能缺损症状持续时间短，一般不超过30分钟，因此难以引起患者重视，就诊率较低。目前，我国及欧美指南均将这两类缺血性卒中患者纳入到极高危人群中，强调医生在面对这两类患者时，必须尽早启动他汀类药物治疗， 将胆固醇及LDL-C降至“1850血脂达标工程”标准（“1850”为2011年欧洲血脂异常管理指南中提出的降脂目标，即LDL-C＜1.8 mmol/L 或70 mg/dl，或在原有基线基础上，将LDL-C降低50%以上），已经成为神经内科医生的共识。
氟伐他汀是临床医生广泛认可的中等强度他汀，特别是其缓释剂型进一步扩大了临床适用人群。对于脑卒中相关的ASCVD，氟伐他汀是非常好的用药选择。临床上约50-60%的卒中患者合并有糖尿病，氟伐他汀对2型糖尿病患者脂质三联症的所有成分均有明显改善，在所有他汀中具有明显的优势。此外，糖尿病除会导致大血管的病变外，还主要影响小血管病变，对于小血管尤其是终末动脉的作用更加明显。临床治疗中，经常发现进展性卒中患者，入院初期神经功能缺损症状轻微，但在24-48 h甚至1周内病情不断进展；或者患者通过治疗后症状缓解，但1周或10天后症状再次发生反复，这与糖尿病造成的多血管病变密切相关。研究表明，氟伐他汀对血管内皮损伤具有较好的保护作用，因此，对合并糖尿病的卒中患者效果更佳。
个体化用药是非常重要的问题，但临床医生对该问题的重视仍然不足。卒中患者以老年人为主，老年卒中患者多种疾病共存的情况较多，可能同时合并有高血压、糖尿病、冠心病、肝肾功能障碍中的一种，甚至多种疾病，需要服用多种治疗基础疾病的药物，同时部分患者存在多种并发症，又进一步增加了用药负担。
对这类人群，临床医生在选择用药时，首先要考虑用药的安全性。因此在用药过程中必须综合评估药物药代动力学、药效、药物相互作用等问题，争取实现药物间“1+1＞2”的效果，同时避免不良的药物间相互作用，尽量减轻患者的痛苦和经济负担。
药物代谢在药物间相互作用中起到重要作用，如果药物间存在共同的代谢途径则可能会增加或抑制某种药物的代谢，从而降低药物疗效或增加药物毒副作用。因此，临床中应尽量选用代谢途径不同的药物进行治疗。氟伐他汀在肝细胞内CYP450系统中，主要通过CYP2C9代谢(75%)，而CYP2C8和CYP3A4起到的代谢作用小，因此其受钙拮抗剂、抗心律失常药物、抗凝药物、抗生素等影响较小。地高辛是P糖蛋白的底物，其与他汀类药物联用时易发生药物间相互作用，出现洋地黄中毒。而氟伐他汀不是P糖蛋白的底物，在联合治疗中，与其他药物间的相互作用也较小。因此，对于多种疾病共存的老年卒中患者，氟伐他汀是临床上较为安全的选择。