老年肌少症与糖脂代谢异常——需要关注的临床问题
编者按：随着社会人口老龄化的进展，肌肉骨骼疾病成为重要的公共健康问题。研究显示，糖尿病及其并发症均与肌少症密切相关，部分降糖药还会影响肌量、肌力、肌肉功能。老年肌少症和糖脂代谢异常之间到底是怎么一回事儿，我们一起来看看北郭立新教授的详细解析。
郭立新 北
肌少症概述
肌少症源于希腊语，于1989年由Rosen-berg首次命名。2010年欧洲老年肌少症工作组（EWGSOP）发表了肌少症共识。此后，国际肌少症工作组（IWGS）也公布了新共识，将肌少症定义为：“与增龄相关的进行性、全身肌量减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能减退”。EWGSOP认为，肌少症按病因可分为原发性肌少症和继发性肌少症，后者又包括活动相关肌少症、疾病相关肌少症和营养相关肌少症（表1）。
表1 肌少症病因分型
目前报道的肌少症患病率差异较大，主要与研究人群不同、评价肌肉量/肌肉力量和功能的方法及诊断切点不同有关。其中，中国数据显示，中国大陆高龄农村男女性的肌少症患病率分别为6.4%和11.5%。亚洲肌少症工作组（AWGS）提出，60或65岁以上的社区老年人是肌少症的高危人群；在医疗机构中，近期出现功能下降或功能障碍者、1个月内出现非故意的体重下降超3%~5%者、有抑郁情绪或认知障碍者、反复跌倒、营养不良以及处于慢性疾病状态者也是肌少症的高危人群。
EWGSOP详细提出了肌少症的诊断标准（肌量减少伴有肌力减低和/或肌肉功能下降），并将其分为肌少症前期、肌少症期和重度肌少症期三期。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定的《肌少症共识》建议筛查与评估步骤见图1。
图1 肌少症筛查与评估流程图
肌少症与代谢异常
肌少症与脂代谢异常、骨代谢异常、胰岛素抵抗及糖代谢异常、肥胖、尿酸代谢异常等密切相关。就脂质代谢而言，血脂异常可增加肌纤维中的脂肪沉积，损害线粒体功能，导致异常氧化应激和炎症反应；同时脂毒性会影响胰岛素信号转导，导致胰岛素抵抗的发生。而肌肉脂肪沉积、炎症和胰岛素抵抗会导致肌量和肌力的下降，从而导致肌少症的发生。当然，肌少症也会增加血脂异常的发生风险，肌少症肥胖患者中血脂异常发生风险还会进一步增加。此外，研究发现，肌少症还是骨质疏松性骨折的危险因素，并与尿酸水平升高相关。
糖尿病及其并发症与肌少症
郭立新教授研究团队开展相关研究获取了2型糖尿病人群中肌少症患病情况的北京数据。对1125例2型糖尿病患者的调查显示，男性、BMI、病程、增龄及HbA1c升高均是肌少症的危险因素。营养不良、体力活动减少、氧化应激增加、炎症、合并症、代谢障碍等均是糖尿病患者肌少症风险增加的病理机制。糖尿病神经并发症与肌少症存在共同的危险因素（糖尿病代谢紊乱、激素异常、氧化应激、炎症反应），可导致肌肉损害，增加肌少症发生风险。糖尿病肾病与肌少症之间存在双向作用关系，胰岛素抵抗可能在其中发挥了核心作用。一方面，慢性肾病患者是肌少症的高危人群；另一方面，肌少症可增加白蛋白尿发生率并促进其进展。既往研究表明了糖尿病神经病变和微血管并发症与肌少症之间的相关性，除了胰岛素抵抗、炎症反应等共同病理生理机制外，糖尿病视网膜病变可能通过导致患者视力下降、活动受限而增加其肌少症的风险。
肌少症的预防与干预
肌肉的质量和力量在人的一生中是变化的，通常随着青年和青年成年期的增长而增加，在中年时保持不变，然后随着年龄的衰老而减少。在成年早期（直到40岁），肌肉质量和力量水平最高，且男性高于女性。50岁以后，据报道腿部肌肉质量（每年1%）和力量（每年1.5%）均开始下降。就骨骼肌而言，其生长在30岁左右达到高峰，40岁后人体每年肌肉丢失量为0.5%~1%。因此，40岁及以后人体处于渐进性肌肉减少的高危状态，容易出现渐进性和普遍性的骨骼肌质量丢失、力量下降，伴随躯体失能、生活质量下降和死亡等不良事件风险增加。因此，肌少症的早期预防和干预意义重大。我们的目标是在青少年及年轻时最大限度地增加肌肉，中年时保持肌肉，老年时减少肌肉损失。
就干预而言，肌少症的干预手段主要包括运动疗法、营养疗法、药物治疗和康复治疗。其中，运动疗法是获得和保持肌量和肌力的最有效手段之一，可选择肌肉训练与康复相结合。营养疗法重在保持平衡膳食和充足营养。药物治疗的常用药物包括同化激素、活性维生素D、β肾上腺能受体兴奋剂、血管紧张素转换酶抑制剂、生长激素、生长激素促泌剂及肌生成抑制素单克隆抗体（该单克隆抗体治疗肌少症已经进入Ⅱ期临床研究）等。康复治疗主要包括有氧运动和抗阻训练。
对于糖尿病肌少症患者，降糖药物能否改善肌少症？观察性研究及随机对照试验（RCT）结果显示，二甲双胍可能可以改善2型糖尿病及非2型糖尿病患者的肌肉量和肌肉功能。基础研究提示，GLP-1受体激动剂可通过多种方式改善肌细胞的葡萄糖代谢、保护肌细胞，可能对肌少症有益，但目前仍缺乏RCT研究数据支持。胰岛素可促进蛋白质合成、抑制蛋白分解；内源性胰岛素水平降低已被证明是2型糖尿病患者肌少症发生的危险因素。但是，有关胰岛素治疗能否改善肌少症仍缺乏RCT研究数据。
总的来说，肌少症需要早期诊断并进行有针对性的管理。当然，有关糖尿病合并肌少症，未来我们还需要开展更多干预研究。
来源：《国际糖尿病》编辑部