建议RA患者开始csDMARDs治疗前接种肺炎疫苗

编译：姚海红 北京大学人民医院风湿免疫科

随着类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）患者感染风险增加，医生会建议患者接种肺炎疫苗。目前部分证据表明，肺炎疫苗对已经使用改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs）的患者效果不佳，特别是使用甲氨蝶呤（MTX）的患者。关于RA患者接种疫苗的最佳时机，近年来指南意见趋于一致。2011年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南提到风湿病患者在使用B细胞耗竭的生物DMARDs之前要接种疫苗，而2019年指南建议在加用所有DMARDs之前接种疫苗。2011年以来，英国风湿病学会（BSR）也建议在使用任何DMARD之前先接种疫苗。本研究旨在探讨RA患者接种肺炎疫苗的时机和传统合成DMARDs（conventional synthetic DMARDs, csDMARDs）的关系，以及确定其是否会随时间而改变。

本研究纳入2000年1月1日至2018年12月31日英国初级保健电子健康记录（GOLD）数据库中的临床数据。入组标准包括：1）RA诊断明确；2）在RA诊断前3个月内或诊断后任何时间开始csDMARDs治疗；3）在开始csDMARDs治疗前5年内或治疗后任何时间接种肺炎疫苗。对每位患者都要确定疫苗接种是否早于csDMARDs治疗。

数据库中符合入组标准的患者共8205例，65岁及以上患者共3633例（44.3%），女性患者5445例（66.4%），2188例（26.7%）被诊断为另一种建议接种疫苗的疾病。共有2997例（36.5%）患者在开始csDMARDs之前接种了疫苗。其中，88%（1911/2170）的≥65岁患者以及72%（596/827）的＜65岁患者在csDMARDs治疗前接种疫苗。在开始csDMARDs治疗之前和之后的1年内疫苗接种率分别为21.7%（1779例）和10.2%（833例）。而治疗之前及之后3年内的疫苗接种率分别为12.2%（1000例）和22.5%（1844例）。按历年计算，csDMARDs治疗之前疫苗接种率随时间推移而增加，2003年至2007年增幅最大，从18%增至47%。按年龄分层，在≥65岁RA患者中，在开始csDMARD治疗之前的疫苗接种率较高。而在＜65岁的RA患者中，这一比例随时间推移稳定上升，从2000年的13.0%上升到2015年的29.2%。

△不同年份csDMARDs治疗前的疫苗接种率（总体和按年龄分层）

这项研究表明，大约有三分之一的患者在开始csDMARDs治疗前接种疫苗，结果与美国的一项研究类似。在美国，41%的RA患者在csDMARDs治疗前接种了疫苗。有证据表明，csDMARDs的使用促进RA患者接种疫苗，但接种高峰期是csDMARDs治疗后一年内。在csDMARDS治疗前的疫苗接种率随时间推移而增加，其中≥65岁的增幅最大。

随着2003年英国国家指南中建议≥65岁以上人群都要接种肺炎疫苗，这一比例显著增加。事实上，大多数≥65岁的RA患者在csDMARDs治疗前接种了疫苗，甚至在RA确诊前即接种了疫苗。在＜65岁RA人群中，这一比例更是随着时间推移而增加。总体而言，与2011年英国风湿病学会指南发布时相比，这一比例在稳步上升。虽然和2018年相比有下降趋势，但还需要更多数据来确定其长期趋势。鉴于最新的指南数据，我们鼓励临床医生在启动csDMARDs治疗前，及时与患者和初级保健医生沟通，提高人们对疫苗接种重要性的认识。

Annals of the Rheumatic Diseases 2020;0:1-2.