妊娠期创伤，母儿评估及产科处理一次讲清楚！
作者：盛超，王志坚（南方医科大学南方医院妇产科）
来源：《实用妇产科杂志》2021年第37卷第5期333-336
妊娠期创伤发生率为6%～8%［1］，严重创伤的主要原因是家庭暴力和机动车事故，其他因素还包括跌倒、自杀与他杀、穿透伤、接触有毒物质和烧伤［2］，妊娠女性创伤的死亡率是非妊娠女性的2倍［3］。
妊娠期生理的改变使妊娠女性严重创伤的评估独具挑战，及时准确的病情评估与处理是提高妊娠期严重创伤救治成功率的关键。
孕妇生理变化在创伤处理中的意义
妊娠第8周时孕妇心输出量已增加20%，并持续上升，至孕30～32周达高峰（超过基线水平约50%）并处于平稳状态，直至临产发动。妊娠末期5%的孕妇在仰卧位时因子宫压迫腹主动脉和下腔静脉，回心血量下降30%，可发生仰卧位低血压甚至出现休克症状。此时，若转为侧卧位或将子宫推向一侧，心输出量可增加30%，因此子宫移位在低血容量休克复苏中应适时使用。
妊娠32周时血浆容量增加50%，因此急性失血小于20%，缓慢失血小于35%，孕妇仍能较长时间耐受低血容量，维持稳定的生命体征。但孕妇一旦出现生命体征不稳定，血压下降，休克失代偿，抢救难度非常大，死亡率将明显升高。
妊娠期子宫血流量从非妊娠时的60ml/min增加到妊娠晚期的600ml/min，在失血性休克的代偿期，母体以牺牲胎儿为代价，通过收缩包括子宫动脉在内的内脏及外周血管，以维持生命器官的血液灌注。实验表明：逐步失血引起的母体低血压与子宫血流的减少几乎呈直线相关，母体血容量减少30%～35%，其平均动脉压的改变虽甚微，但子宫血流却减少10%～20%，有危及胎儿生命的可能。
因此，应重视妊娠期创伤后休克的早期诊断，即使生命体征正常，仍应考虑到母体可能已存在一定量的失血，胎儿可能已处于“休克”状态。此时应迅速建立静脉通道积极输液，左侧卧位增加回心血量，监测尿量及中心静脉压估计血容量，持续胎心监护了解胎儿情况，同时尽快查明出血来源并果断手术止血，以挽救母儿生命。
妊娠期创伤的初始评估与处理
通过生命体征及创伤病因的严重程度等评估患者是否处于危急状态，是否需要立即启动高级生命支持、多学科会诊，以及紧急剖宫产。
判断胎龄在抢救过程中非常重要，孕周大于20周的子宫会压迫下腔静脉，影响心肺复苏，为提高孕妇心肺复苏成功率，需行濒死型剖宫取胎或剖宫产。一种简单、快速、粗略的胎龄估计方法是根据宫底是否平脐判断孕周是否大于20周。孕22～23周是胎儿宫外生存的下限，孕24周前行剖宫产对新生儿基本无益。
01
气道、呼吸与通气的处理
妊娠女性的缺氧发展速度快，应积极供给氧气，将妊娠女性的动脉血氧饱和度（SaO2）保持在95%以上。如果SaO2低于95%，应通过动脉血气测量动脉血氧分压（PaO2）。母体PaO2最好保持在70mmHg以上，从而维持从胎盘母体侧到胎儿侧的良好氧扩散梯度。
如果没有充分的母体氧合，推荐给氧和早期气管插管。妊娠女性气道水肿较常见，因此尽量由插管经验丰富的医生操作。由于妊娠期食管下括约肌张力降低和腹内压升高，妊娠女性有很高的胃内容物误吸风险，因此一旦气管插管，则建议同时置入鼻饲管或口饲管以使胃部减压、降低误吸风险。
02
循环的处理
如果子宫达到脐部或以上，必须尽快将子宫移向左侧，避开对主动脉及下腔静脉的压迫，从而最大限度提高心输出量。最好的方法是使患者向左侧卧，或将枕头、毛巾卷起来放在其右髋下方，或调整手术床向左侧倾斜30°。对于受伤较严重的女性，给予1或2个大口径（如14G或16G）静脉置管积极补液。
考虑到血管加压药可减少子宫血流［4］，所以在血压支持方面，补充血容量优于使用血管加压药。但对于补液难以改善的持续性低血压，则应该使用血管加压药物。如果有输血指征，尽快输注红细胞和新鲜冰冻血浆，输血的方案与非妊娠个体相似，目标血压为平均动脉压≥65mmHg。
妊娠女性的纤维蛋白原（Fib）＞2g/L是充分凝血所必需的最低水平，故应使Fib水平达到＞2g/L。Fib＜1g/L提示可能存在弥散性血管内凝血。
03
心肺复苏
妊娠期间胸部顺应性降低，所以胸外按压更加困难［5］。中期妊娠后期及晚期妊娠时，即使子宫移位，仰卧位时压迫主动脉及下腔静脉仍然会显著降低心输出量，从而使心肺复苏无效［6］。即使胎儿尚无宫外生存能力，对于宫底超过脐部的子宫仍要通过剖宫取胎、排空子宫以提高心肺复苏效果，挽救母亲生命。
对濒死剖宫产的处理，美国心脏协会的原则是：心脏骤停后4分钟内开始剖宫产，并能在复苏失败5分钟内娩出胎儿，新生儿和产妇的存活率最佳。15分钟后娩出的胎儿存活率降至5%，并且存活新生儿具有不良神经系统后遗症的风险［6，7］。
04
胎心率的评估
胎心率监测不仅能大致确定胎儿状况，而且也能间接反应母体情况。正常胎心率为每分钟110～160次。胎龄小于24周，只记录胎心率即可。孕24周后建议持续胎心监护至少4小时评估胎儿情况，如发现胎盘早剥或胎儿窘迫，立即紧急剖宫产分娩行新生儿复苏。
对于存在以下任何情况的孕妇建议持续胎心监护24小时：母体生命体征不稳定；腹部瘀伤或其他明显的腹部损伤；腹痛/子宫疼痛；阴道流血；规律宫缩（10分钟内1次以上）；胎心监测异常；凝血障碍［血小板计数（PLT）下降或Fib＜2g/L］。
05
神经系统评估
在解决气道、呼吸及循环相关问题后，需检查神经系统。虽然癫痫发作可能由头部创伤引起，但在评估妊娠女性癫痫发作时要排除子痫和其他神经系统疾病的可能，头部磁共振成像（MRI）是安全有效的检查方法，必要时行计算机断层扫描（CT）检查。
06
诊断性检查
即使可能对胎儿不利，对于挽救母亲生命或治疗其危急状态所必须的任何诊断试验/操作或治疗也应立即进行。胎儿死亡率通常与母体创伤的直接和间接后果有关，如低血压、低氧血症、胎盘早剥和早产。
床边超声检查是创伤处理的重要组成部分，主要用于检测钝性创伤后腹腔内游离血液。创伤超声检查的重点是腹腔内血液最可能积聚的部位，如: 肝肾陷凹、脾肾隐窝和道格拉斯陷凹。这些检查与心包评估相结合，被美国外科医生学会创伤委员会称为FAST检查（focused assessment with sonogra-phy for trauma）。
值得注意的是，尽管FAST检查对于创伤造成的腹腔内出血是有用的手段，但FAST检查并不能评估腹膜后损伤，因而对于骨盆骨折合并腹膜后损伤的孕妇意义有限［8］。腹膜后损伤的患者，1/3会有正常的FAST结果［9，10］，因此对于低血压患者，即使FAST检查及胸片检查结果均为阴性，也应高度怀疑腹膜后出血损伤，立即行骨盆片或 MRI、CT 检查进一步确诊。
另外，虽然目前超声和CT检查已基本完全取代了诊断性腹腔灌洗术，但对于资源匮乏，导致无法进行高级影像学检查；或者FAST检查结果不明确且有多处潜在出血源的低血压患者，可以对孕妇进行诊断性腹腔灌洗，推荐在放置鼻胃管以及导尿管后采用高过宫底的开放式操作［2，11］。
产科并发症的评估
孕妇小创伤，如单纯裂伤、四肢骨折的评估和处理与非孕妇女相似，但孕妇严重创伤则需注意流产、胎盘早剥、早产、胎膜早破等产科并发症。
体格检查要注意腹腔内损伤，因妊娠子宫上抬并牵张前腹壁，可能阻碍了炎症区域与壁腹膜之间的接触，妊娠女性腹部压痛、反跳痛可能不如非妊娠女性明显。检查时注意子宫是否有压痛和强直收缩，排除胎盘早剥、子宫破裂；注意宫体是否间歇性变硬，排除流产、早产。妊娠20周后，应在超声检查下排除前置胎盘及血管前置等问题后，再行阴道指检，避免引发大出血。行阴道检查时要鉴别阴道流血来源，是与产科因素有关（如先兆流产、胎盘早剥、前置胎盘等），还是与创伤本身有关（锐器伤、骨折刺破、钝挫伤等）。另外，要注意有无羊水渗漏和临产时子宫颈的变化。建议对妊娠期创伤孕妇常规行超声评估胎儿及其附属物情况。
孕妇发生烧伤的概率不高，但烧伤严重时由于低血容量、肺损伤、严重感染等代谢紊乱，可引起多器官功能衰竭，胎儿预后很差。母儿的生存率与烧伤面积密切相关，烧伤面积40%～60%，母儿死亡率达50%；而烧伤面积达20%～40%，只有11%胎儿死亡，孕母死亡为0［12］。故对于孕期烧伤应积极救治母体，才有可能提高母子存活率。另外对于孕妇濒于难免死亡而胎儿尚存活，建议尽早剖宫产获得活婴。
骨盆骨折是妊娠期常见而严重的骨折，常发生在骨盆前半部，易合并子宫、膀胱破裂和盆腔血管损伤。骨盆骨折如出现阴道大量流血，应考虑子宫损伤及子宫血管破裂或阴道损伤可能。骨盆骨折、肝、脾破裂可单独或复合存在，均出现腹痛、腹腔内出血和休克，这些表现可使复合伤明确诊断更为困难。
骨盆骨折本身是非致命性伤害，但可因大量隐匿性内出血，迅速出现失血性休克而引起母胎死亡。因此要对创伤孕妇全面查体，多学科会诊排除复合伤的存在。母体腹部的钝性伤或穿透伤可能导致胎儿直接损伤，如骨折或内出血［13，14］。骨盆骨折或机动车碰撞后的减速损伤可以导致胎儿颅骨骨折伴急性颅内出血［15，16］；头部位于骨盆深处的胎儿最有可能发生这种并发症。因此高度怀疑胎儿损伤时，可以对胎儿行MRI或CT检查。
妊娠期创伤的产科处理
研究发现［17，18］，妊娠期创伤后早产的风险增加，故建议在孕24～34周的孕妇给予1个疗程的产前糖皮质激素治疗。腹部创伤或阴道流血（尚未进行同种免疫接种）的 Rh（D）阴性妊娠女性应按照标准方案接受抗-D免疫球蛋白治疗。考虑到只要有0.001ml的胎血进入母体血液，都可以刺激母体产生抗体。
因此，若证实有大量胎母输血，则可能需要额外追加抗-D免疫球蛋白的剂量来抑制免疫反应。破伤风类毒素在妊娠期不是禁用的，在需要时应作为妊娠期创伤处理的一部分。
紧急剖宫产的时机
①孕24周以上胎儿窘迫需要挽救胎儿；
②孕20周以上出现心跳骤停，且心肺复苏4分钟抢救无效者，立即行濒死型剖宫产；
③开腹手术期间，为提供充分的手术暴露以处理产妇损伤，或当错位的骨盆骨折影响阴道分娩时；
④晚孕妇女全身烧伤面积大于50%。
妊娠期创伤治疗后的监护
Ei-Kady 等［17，18］对加州1991～1999年因创伤住院的10316例孕妇的妊娠结局进行了回顾性分析:1/4患者在创伤住院期间分娩；其余则先出院，随后再入院分娩。在创伤事件后很久才分娩的女性中，早产率、低出生体重率和胎盘早剥率仍显著增加。
可见，对于孕期创伤没有造成即刻分娩，也要加强产前检查，减少早产等不良事件的发生。大多数孕妇创伤都是由于家庭暴力和机动车事故造成，要加强产前心理健康咨询和妊娠期出行的安全教育。
总之，妊娠期创伤是对两个生命的创伤，胎儿存在增加了对母体创伤诊治难度。在保证母体第一的前提下，充分评估胎儿情况，把握好分娩时机；利用多学科会诊，处理好内外科疾病，提高母体和新生儿生存质量。
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编辑：婷婷｜审校：子力
内容来源：实用妇产科杂志