一文总结 | 直肠癌术式，你能说出十种以上吗？这篇文章你一定需要

话不多说，步入正题，今天我们谈一谈关于直肠癌术式的问题 !

直肠癌术式总结

世界上首例直肠手术由法国医生 Fageb 在 1739 年完成，距今已有近三百年的历史了，在这近 3 个世纪的过程中，外科医生从没放弃过对直肠手术的探索。

比较经典的术式如 Miles、Dixon、Hartmann，但是外科医生在为患者追求「保命」的基础上，向着能保留功能，保留肛门的方向努力，从而衍生出了很多新的术式，迄今已有百十种的手术方式。

根据解剖学手术入路可以大致分为经肛入路、经腹入路、经腹会阴联合入路、经骶入路、经内外括约肌间入路等。

从微创性角度来说又可分为传统开放手术、腹腔镜手术、达芬奇机器人手术。

从标本取出方式来讲有可分为经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery, NOSES）和传统经腹部辅助切口取标本的手术。

01

经肛门入路的手术

根据 2018 年 NCCN 指南 ^[1] 经肛门局部切除术的适应症主要包括：

目前经肛门局部切除术的手术方式主要包括:

有研究表明，与传统的的经肛门切除术 (TAE) 相比，随着经肛手术平台的发展，如 TEM 和 TAMIS 手术的开展，可以提供更加清晰、立体化的视野，有利于提高手术的精确度，降低局部复发率 ^[2,3]。

对于 TaTME 手术来说，我国起步较晚，起步于 2010~2012 年，我国已经累计手术例数超过一千例 ^[4]。

但在 2018 年底挪威已经暂停 TaTME 手术在直肠癌患者中的应用，原因是发现至少 9.5% 的患者行 TaTME 手术后出现了局部复发，另外需要较长的学习曲线和需要较高的手术技巧 ^[5]。

尽管这一技术具有争议，但是不能否认其优势，例如对于男性、前列腺肥大、肥胖、骨盆狭窄及新辅助放化疗的中低位直肠癌患者，腹腔镜下的盆底操作十分困难，TaTME 则有助于解决盆底操作困难的问题，还实现了低位保肛 ^[6]。

02

经骶入路手术

经骶入路手术主要包括 Kraske 术式和 Mason 术式。

经骶入路最早是由 Kocher 提出的，后由 Krase 完善和推广，此术式主要适用于 T1 期以内、无血管淋巴神经浸润等特定的早期直肠癌，具有术野显示优良、创伤小等优点，但吻合口瘘发生率高限制了其应用 ^[7]。

Mason 术式则需要切断全部的肛门内外括约肌，导致未被广泛应用，总之经骶入路的直肠手术在临床中应用逐渐减少，后辈的青年医生甚至没有见过临床中的应用 ^[8]。

03

经肛门内外括约肌间直肠癌手术

ISR（Inter-sphincteric Resection,ISR）是低位直肠肿瘤经内、外括约肌间切除的手术。

该术式是 1984 年由奥地利外科医生 Rudolf Schiessel 提出的，ISR 手术将直肠的切除范围扩展至括约肌间隙，作为直肠壁延续部分的内括约肌被部分或完全切除，切除下界拓展至齿线下方 1 cm、近肛门口的肛白线（括约肌间沟）。

此术式是将肛管看成管中之管：内肌管是内括约肌和直肠纵肌，属内脏平滑肌，外肌管是耻骨直肠肌和外括约肌，属躯体骨骼肌，切除内括约肌，保留外括约肌，实现了超低位保肛的目标。

目前腹腔镜 ISR 手术多数是在腹腔内向肛侧游离进入括约肌间隙直到齿状线水平后，再经肛门切开肛管全层并向头侧进行括约肌间沟的分离，然后采用手工结肠肛管的吻合，该术式主要针对肿瘤下缘距离肛缘 2~5 cm 的低位直肠癌，是一种超低位极限保肛的术式 ^[9]。

并非每个低位直肠癌患者都适合 ISR 手术，其适应症包括：

对于低位直肠及肛管巨大绒毛状腺瘤、类癌、海绵状血管瘤等也可行此术式治疗 ^[10]。

值得一提的是 ISR 术后应指导患者进行肛门功能康复训练，即提肛和排便动作交替进行的凯格尔运动。

04

改良拖出手术

改良拖出手术的腹部操作与 Dixon 术式大致相同，只是增添了会阴部的操作。

该术式将上端游离的结肠拖出肛门，缝合固定结肠的浆肌层与肛管，一般术后 10 天拖出的结肠与肛管粘合紧密，再二期切除多余的结肠。

此术式最大的优点是不涉及吻合，无吻合口瘘的风险 ^[11]，但是切除多于的结肠易引起瘢痕增生、变硬及术后早期肛门括约肌处于静止状态，可导致不同程度的肛门狭窄、肛门排便功能障碍 ^[12]。

如果对游离的肠管处理不当，还会导致末端肠管感染、坏死等情况的发生 ^[13]。

05

结肠肛管吻合术

结肠肛管吻合术是由 Parks 在 Bacon 术式的基础上进行改进的。

与 Bacon 术式最大的不同是在齿状线上方 1 cm 切除直肠，再将上端结肠全层与齿状线处的黏膜和肌层吻合，此术式操作难度大，且吻合口瘘等并发症较多，常需要预防性造口进行预防，故临床中应用并不广泛 ^[14]。

以上是我们对直肠术式的大概总结，当然还有很多的术式由于篇幅受限我们没有讲到（恐怕讲三天三夜也讲不完），另外一个原因是很多的术式可能在临床中应用的并不广泛，但是我们可以作为了解直肠手术发展的历史去了解一下，更好的对比各自的优劣之处。

总之，随着现代医学技术和医学理念的发展，我们相信对直肠癌的治疗效果会越来越好！

参考文献（上下滑动查看）

[1] Rectal Cancer, Version 2.2018, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 2018, 16(7): 874-901.

[2] Clancy C, Burke J P, Albert M R, et al. Transanal endoscopic microsurgery versus standard transanal excision for the removal of rectal neoplasms: a systematic review and meta-analysis[J]. Diseases of the Colon & Rectum, 2015, 58(2): 254.

[3] Kawaguti F S, Nahas C, Marques C, et al. Endoscopic submucosal dissection versus transanal endoscopic microsurgery for the treatment of early rectal cancer[J]. Surgical Endoscopy, 2014, 28(4).

[4]  姚宏伟, 张忠涛. 低位直肠癌临床研究中值得关注的问题 [J]. 中国实用外科杂志, 2019, 39(07): 655-658.

[5] Larsen S G, Pfeffer F, Krner H. Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision[J]. British Journal of Surgery, 2019, 106(9).

[6] Giambartolomei G, Gutierrez D, Petrucci A M, et al. Transanal Total Mesorectal Excision (TaTME)[M]. Mental Conditioning to Perform Common Operations in General Surgery Training, 2020.

[7] Bujko, Richter, Smith, et al. Preoperative radiotherapy and local excision of rectal cancer with immediate radical re-operation for poor responders: A prospective multicentre study[J]. Radiotherapy and oncology: Journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, 2013, 106(2): 198-205.

[8] Lin G L, Meng W, Lau P, et al. Local resection for early rectal tumours: Comparative study of transanal endoscopic microsurgery (TEM) versus posterior trans-sphincteric approach (Mason's operation)[J]. Asian Journal of Surgery, 2006, 29(4): 227-232.

[9]  郑创, 周易明, 项建斌. 超低位直肠癌括约肌间切除术的研究进展 [J]. 国际外科学杂志 2020 年 47 卷 8 期 559-562 页 ISTIC, 2020.

[10]  王振军, 梁小波, 杨新庆, et al. 经肛门内外括约肌间切除直肠的直肠癌根治术疗效评价 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2006, 9(002): 111-113.

[11]  汪建平. 低位直肠癌术式选择及评价 [J]. 中国实用外科杂志, 2017(06): 593-595.

[12]  江波, 卢艳军, 刘海义, et al. 经自然腔道取标本改良 Bacon 术在低位直肠癌中的应用 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2018, 023(011): 827-830.

[13]  黄丹, 魏欣, 罗学来, et al. 改良 Bacon 术 39 例术后并发症分析 [J]. 腹部外科, 2017, 30(005): 381-384.

[14] Biondo S, Trenti L, Kreisler E. Distal third rectal cancer: intersphincteric anterior resection with manual anastomosis using the techniques of Parks or Turnbull-Cutait[J]. Cirugia Espanola, 2014, 92 Suppl 1(9813): 13.

排版：张洁

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