『8分钟创伤』转子下骨折：金属板固定要点与技巧
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股骨转子骨折固定方法多样，根据不同的骨折类型选择合适的内固定成为治疗效果优良的关键。今天，就来全面了解一下转子下骨折的金属板固定。
1）粉碎性转子下骨折
通过髓内钉或微创桥接接骨板进行相对稳定固定。
▲ 粉碎性转子下骨折
2）单纯的转子下骨折
通过切开复位，拉力螺钉固定，加上加压或中和金属板进行绝对稳定固定。
通过髓内钉或者用长工作长度的金属桥接接骨板进行(要求特殊的考虑和技术)相对稳定固定。
▲ 单纯的转子下骨折
3）复杂的股骨上段骨折累及到转子下
很难实现绝对的稳定。
通过滑动内植物进行动力加压。
股骨骨折加压固定，转子下部分相对稳定固定(或者滑动加压固定)
▲ 复杂的股骨上段骨折累及到转子下
4）股骨颈基底部和转子间骨折延伸到转子下区域
由于股骨颈基底骨折和粗隆间骨折不能进行桥接固定等常用的相对稳定固定方法，因此，此型骨折与单纯的转子下骨折不同。
滑动加压内植物对骨折区进行动态加压，但我们要选择那些对滑动距离有限制的内植物。通常在此类骨折中，股骨外侧皮质已经骨折，失去了支撑功能，如果近端骨折块无限制的滑动，会导致股骨内移。
仅对股骨颈基底和转子间骨折块进行锁定固定而没有加压固定，会导致骨折区应力集中，内植物失效和骨折不愈合的风险都增加。
5）简单的干骺端及骨干骨折不要使用桥接接骨板固定。可以选择的方式包括：
对简单的骨折类型采用绝对稳定固定，比如使用拉力螺钉或加压金属板技术。
如果对简单骨折进行相对稳定固定，就要给内植物足够的工作长度(骨折端两侧螺钉的距离)，以便最大程度减小应力集中。
可以选择髓内钉，如果选择桥接接骨板，长度要足够，骨折两端螺钉的距离尽量大。
6）对于骨折看似简单，但内侧股骨距骨折缺少支撑时，选择接骨板要慎重：
髓内钉在这种情况下能更好地抵抗内翻的力量。
如果选择金属板固定，为获得绝对稳定就需要对软组织进行剥离，内侧股骨矩也需要切开复位内固定。当然也有微创的、长工作长度的锁定接骨板可以使用。但是，对于相对简单的转子下骨折，接骨板技术难以有效降低应力集中(即使是使用长工作长度的金属板）。
体格检查
软组织损伤，皮肤脱套伤，开放性伤口：可能需要改进手术的入路方式和选定的植入物。
大腿骨筋膜室综合征
膝关节损伤
远端神经血管状况
影像检查
骨盆的前后位X线平片可以与对侧比较(对于发生在股骨转子间或股骨颈基底部的复杂股骨近端骨折特别有用)。
包括髋关节和膝关节在内，股骨全长前后位和侧位X线平片是必需的。
极少数情况下，CT有助于准确的确定转子下区域的骨折类型。例如，对于累及梨状肌隐窝的骨折，髓内钉的操作就需要特殊的技术。
外科学解剖
骨：①大转子；②小转子；③股骨粗线；④内侧股骨矩；⑤前倾角和股骨弓肌。
▲ 解剖示意图
肌肉：①臀中肌；②髂腰肌肌腱；③梨状肌附着处；④股外侧肌；⑤致畸力的影响。
A：肌肉解剖图
B-C：致畸力的影响
神经血管结构：①穿支血管
▲ 解剖图
体位
透X线的床：①仰卧位，患肢下垫小沙袋；②侧卧位。
▲ 患者体位
牵引床：①仰卧位，对侧腿抬高；②侧位，腿呈“剪刀状”。
侧卧位与仰卧位比较
侧卧位往往是首选，因为当一个完整的髂腰肌附着部引起近端骨碎片屈曲时，它能通过移动远侧骨碎片极大地利于骨折复位。
▲ 患者体位
肥胖患者，侧卧位也是特别有用的。
侧卧位时，很难与其他肢体的长度和旋转做比较。然而，患肢的旋转量(以度计)可以很容易确定。
当采用侧卧位时，健侧腿的长度应在摆体位前测量好。
测量健侧腿方法：①仰卧位，透视测量大转子到股骨远端关节面的距离；②术前在X线片上测量健侧股骨(注意X线片在没有放大标尺的情况下的真实长度）。
仰卧位，患腿的长度和旋转很容易以健侧腿对比。健侧腿不需要消毒。
入路/显露
外侧直切口
自大转子向小转子远端约4cm处做皮肤切口。
在选定的金属板的最下两三个孔处做切口。
▲ 自大转子向小转子远端约4cm处做皮肤切口
在阔筋膜中线后方纵向切开并向远近端显露。
将股外侧肌从粗隆线处的止点剥离，近端剥离不要超过股骨前缘。
▲示意图
手术步骤1：获得并维持的复位
1）纠正成角
骨折远端找骨折近端获得对线。
▲ 这是一个复位不良的病例（A），图中所示的典型畸形其实很容易避免，只要通过远端找近端就可以获得良好对线(B)
通过克氏针撬拨和经皮点状推杆对近端骨折进行复位。
▲ 示意图
经皮打入的克氏针撬拨技术多用在骨折近端，远端也可以使用。
▲ 示意图
如果进行切开直视下复位，可以使用大号的点状复位钳。
一定要避免出现股骨近端内翻畸形，可将复位后的股骨形态与术前所拍健侧股骨正位片对比。
2）矫正长度(在粉碎性骨折的病例中是一个重要问题)
注意：除非术中可以比较两腿的长度(如患者是仰卧于透线手术床上)，否则必须在术前对健侧肢体长度进行测量。
术中通过人工或牵引床牵引恢复肢体长度，必要时可以给予暂时性的肌松。
对于小转子完整的患者，在骨折近端打上一枚对抗牵引的针再进行牵引器牵引就很容易使骨折获得复位。
▲准备股骨牵引器在骨折近端的固定针，并通过透视确认固定针的位置安全
A：股骨牵引器安装完成
B：通过股骨牵引器进行骨折复位
有时也可先将接骨板与近端固定，然后在接骨板远端的骨皮质上打入一枚螺钉，通过复位器牵拉接骨板的远端和更远端的固定螺钉，对骨折进行间接复位。
带关节的牵引器和椎板撑开器都可以用于作用于接骨板远端钉孔与远端皮质上的螺钉达到骨折的复位目的。
恢复长度后，纠正骨折的旋转，然后在骨折远端的钉孔内打入螺钉。
▲ 示意图
通过术中比较两侧肢体长度(患者于仰卧于头射线手术床上)或与术前对侧肢体测量结果对比来确定肢体长度恢复良好。
3）纠正旋转移位，方法1：将患肢复位与健侧角度匹配。
这种方法的前提条件是：小转子没有骨折，病人仰卧于透射线的床上，双侧髌骨与股骨髁间关系正常。
将患侧小转子进行前后位投照，将图像转移到透视机的第二个屏幕上。保持C臂机不旋转，患肢不移动。
放射学技师将图像镜像翻转，接着获得健侧的小转子的前后位图像。通过对健侧股骨进行内外旋，获得与患侧相同的小转子图像。
获得健侧膝盖的正位图像，髌骨要覆盖股骨髁。将此图转移到第二屏幕上。
将健侧膝关节图像进行镜像翻转，再照患侧膝关节前后位片。如果患侧髌骨位置与健侧相似，则双侧旋转角度相差无几。如果患侧髌骨不在健侧的相同位置，那么，骨折远端必定是向髌骨移位的方向发生了旋转。
在对旋转进行纠正后，上述整个过程必须重复做，以准确评价旋转纠正的效果(因为旋转骨折远端时，近端也可能旋转)。
▲ 示意图
4）纠正旋转移位，方法2：预先设定患侧股骨前倾的角度。
无论患者仰卧还是侧卧、在透视床上还是牵引床上都适用此方法。
获取膝关节的侧位影像图，以便股骨髁的后方准确地重叠。在这之后，患侧的股骨禁止移动。
C臂机外旋20°(或者前倾到预期角度)，并摆到股骨近端颈干相接处。注：当病人处于侧卧位，有时必须将C臂机旋转160°(或者180°减去预期的前倾角)。
▲ 示意图
如果股骨颈和股骨干形成一条直线，那么股骨颈前倾大约20°(或者选定的角度)。
如果股骨颈前倾，游离的远端骨折碎片必须相对于近端碎片外旋。
如果股骨颈后倾，游离的远端骨折碎片必须相对于近端碎片内旋。
5）一旦获得准确的长度和旋转，骨折的复位必须通过下述方法维持：
手动牵拉或者牵引床牵引。
股骨牵引器。
暂时性的金属板固定(近端固定于股骨头和股骨颈，远端临时性固定(单个螺钉或者克氏针)）。
手术步骤2：金属板应用
1）先向股骨头和股骨颈内打入导针
ABP：使用座式凿子沿着导针在股骨头和股骨颈开个通道，注意控制凿子的旋转和内外翻。
DCS或者SHS：将近端拉力螺钉沿导针打入直至软骨下骨。
2）如果使用微创桥接接骨板固定技术，此时将金属板在肌肉下插入。
在将金属板插入体内之前，在皮肤上画出金属板的位置，在金属板的远端两三个孔上做切口。
首先将腿内收使DCS板贴到股骨表面，然后适度外展，将板的螺钉套筒插入到髋螺钉尾端。
▲ 手术图片
ABP也可以相似的方式放置。有时滑槽不容易放到骨道里，可以通过外展、内收肢体远端将滑槽插到骨道处，最后需要外展下肢才能将滑槽完全打入。
可使用近端导向器将股骨近端金属板插入肌肉下。
3）在金属板的最后两个或三个孔处做远端切口，远端进行临时性固定(用克氏针、钻头或者单个螺钉)，确认长度和旋转无误后在拧入全部远端螺钉。
▲ 手术图片
4）简单骨折进行绝对稳定固定时，金属板的工作长度可以短。然而，当使用桥接接骨板进行相对稳定固定时，金属板的工作长度必须仔细考虑。
对简单骨折进行相对稳定固定时，金属板的工作长度必须较长以避免应力集中。最好在骨折位置留三四个孔空着(在转子下骨折线上的骨折近端至少需要两枚螺钉)。
对粉碎性骨折进行相对稳定固定时，桥接接骨板技术可以获得长的工作长度。不要试图在骨折块之间进行固定，因为不可能达到绝对稳定固定和解剖复位，反而会导致应力集中。
▲ 示意图
5）金属板的长度应该两倍于工作长度(只受股骨长度的限制)。如果采用桥接接骨板进行相对稳定固定，接骨板的螺钉孔数很少少于10个。
▲ 金属板的长度应两倍于工作长度
6）如果术前计划对转子下骨折进行绝对稳定固定，就需要拉力螺钉结合加压接骨板或者中和接骨板。目标是在骨折两端各有8~10个皮质的固定。达到绝对稳定时就没有工作长度的概念，并且可以使用短一些的金属板。
▲ 示意图
7）对转子骨折进行加压接骨板固定需要显露骨折远端，并通过骨折加压器进行加压。
8）一旦近端固定，金属板也可被用来对骨折进行牵开、翻转连接骨折加压器，或者在金属板的末端和更远端放置的螺钉之间使用椎板撑开器都可以实现目的。
9）股骨颈基底部骨折或者转子间骨折延伸到转子下的部分需要进行加压。加压可通过以下方法之一实现：
金属板(不是固定角度金属板)外拉力螺钉固定。
在股骨近端锁定接骨板上的结合空内使用拉力螺钉技术固定。
▲ 复杂股骨近端骨折累及转子下通过股骨近端锁定接骨板获得固定
股骨近端锁定板上的拉力螺钉仅用作临时固定。待拉力螺钉周围的钉孔都完成锁定固定后，骨折端的拉力已经获得维持。不再需要拉力螺钉，因此，在完成全部锁定螺钉固定后，拉力螺钉取出或者更换为锁定螺钉。
拉力螺钉作为固定角度内植物(DCS，SHS)的一部分。需要注意滑动髋螺钉必须要与转子外侧接骨板配合使用，否则滑动髋螺钉没有滑动距离的限制，会导致股骨内移。
▲ DCS提供的长的工作长度以及手术切口
手术步骤3：骨折对位的最后评估
如上所描述的，再次对成角，长度，旋转进行影像方面的评估。
外科医生必须使用上述方法确保没有内植物穿入关节。
检查膝关节韧带的稳定性。
术后护理和预后
允许保护性的“可耐受的负重”。
术后即刻开始关节活动范围和肌力训练。
愈合性骨痂有望在12周时的影像上观察到(除非使用绝对的稳定)。
潜在的内植物并发症包括：①螺钉穿入髋关节；②股骨骨干内侧移位缩短；③转子下内翻塌陷，金属板弯曲或者断裂。
不需常规取出内植物，但是消瘦的病人可能会主诉突出的外侧移植物处有不适感，这就需要移除。
如果观察到固定失败，必须仔细的评估可能的原因。