【每周一例】第121期讨论实录 老年男性因膝关节疼痛住院检查发现肺部肿块
致谢病例提供老师：江西第一附属医院 刘莲凤
老年，长期吸烟，曾咯血及痰中带血，肿瘤标记物异常，临床就得高度怀疑癌。影像，左肺门占位，巨大肿块，膨胀性生长，动脉受侵，坏死不均。考虑恶性肿瘤可能性大。
左肺上叶纵膈旁肿块，形态不规则，周围模糊磨玻璃影，密度不均，可见多发坏死，增强可见内部血管纤细，部分破坏，右肺上叶结核灶，慢支肺气肿肺大泡背景，考虑左肺上叶肉瘤样癌，鉴别鳞癌。
老年男性，肺气肿背景，肺内多发陈旧病灶，左肺上叶软组织肿块，边缘膨隆，密度不均匀见多发低密度及点状钙化，与纵隔分界不清，增强后不均匀强化，血管毛躁，多发坏死，化验肿瘤标志物高，与上次对比病灶增大，临床咳嗽，偶有咳血，有吸烟史，首先考虑恶性，肉瘤样癌，鉴别鳞癌。
左肺上叶肿块，密度不均，增强后呈湖泊样强化，血管走形不规则，边缘毛糙，肿块包绕肺动脉肺气肿，老年男性，吸烟史，考虑恶性伴2区淋巴结肿大，侵及肺动脉。鳞癌?
老年男性，长期吸烟史，无胸部症状，体温不高，多个肿瘤标志物升高，入院常规胸部CT发现左肺门旁占位，病灶较约一年前明显增大。双肺肺气肿背景，双上肺陈旧结核表现，左肺门旁巨大肿块，有支气管截断，支气管血管束包绕，明显不均质强化，病灶内多处片状坏死，纵隔淋巴结稍大，考虑恶性肿瘤，建议穿刺活检。
老年男性，肺气肿，吸烟史，左肺上叶不规则软组织肿块，外侧缘少许点状钙化，内侧与纵隔分界不清，周围肺组织间质增厚，尖后段支气管似堵塞，增强不均匀强化，其内多发坏死，包绕左肺动脉，未见受浸，纵隔淋巴结肿大，考虑恶性，鳞癌＞小细胞癌。
结核肯定有，关键是不是合并肺癌，层厚了点。
有陈旧性结核结构性肺病，左肺肿瘤考虑瘢痕癌，结核瘢痕癌，好像是腺癌更多一些。
没有考虑结核的吗？这么笃定是恶性，钙化比较多。
结核应该是陈旧性结核，是否考虑结核基础伴发瘢痕癌，瘢痕癌一般会收缩很厉害。
肯定有结核，病灶内侧强化不明显的地方应该考虑结核。
两肺肺气肿背景，陈旧性结核灶，左肺上叶肿块，内见点片状钙化，左上肺动脉被包绕，中度强化，小灶性坏死，边界不清，左肺门肿大淋巴结，融合，考虑瘢痕癌，鉴别小细胞。
双上肺结核明确，左肺肿块短期增大明显，多个糖类抗原增高，主病灶内坏死边界清楚，我还是考虑一元，结核。
这个淋巴结也不像恶性程度很高的肿瘤。如果恶性肿瘤，不到一年增大明显。那么这个淋巴结也太善良了。
内部血管受到侵犯，内部坏死边界不清，恶性，结核合并肿瘤，这样的血管在结核基本不可能。
个人以为倾向恶性，实变里面血管推移变形明显
杂乱无章，肿瘤新生血管。
病例小结
影像与临床：
1.老年男性，以双膝关节痛、活动困难一月就医。缺乏呼吸系统症状。
长期吸烟史。实验室CEA、NSE、糖类抗原等升高。
病史记载一年前左肺包块，现增大明显。
2.双肺上叶斑片影、结节影及条索影，边界可分辨，胸膜下分布为主，密度不均，散在钙化。
3.左肺上叶近肺门处较大实性密度块状影，边界清楚，外缘可见切迹，未见典型粗短毛刺。病灶密度不均，可见相对低密度区及钙化。
4.不均匀强化，内侧份可疑坏死区。实性密度区可见不规则血管影穿行，尖后段支气管闭塞，前段支气管狭窄。左肺上叶体积未见明显缩小。
5.左肺门及纵隔见增大淋巴结
综合分析：
1.左肺包块一年后明显增大，长期吸烟史。实验室CEA、NSE、糖类抗原等升高等，临床会首先怀疑恶性肿瘤。
2.左肺上叶近肺门处较大实性密度块状影，支气管截断、不均匀强化等，符合恶性肿瘤。
3.强化明显，不规则血管影穿行，没有相应肺体积改变，难以用单纯肺鳞癌或结核灶解释，尽管有段支气管闭塞及坏死等。
小细胞癌可以符合，尽管病灶密度反差大，边缘不光整。
腺鳞癌可以解释影像学表现，有“坏死”及血管影穿行等。
肉瘤样癌可以符合，病灶较大，有坏死，边缘相对光整。
4.双肺上叶继发性肺结核影像较典型，诊断当无异议。
2. 中老年男性多见，与吸烟关系较密切。
3. 周围型胸膜下多见，体积一般较大。
4. 常见大片坏死，部分病灶坏死边缘清晰，可见空洞。
5. 边缘常较光整，深分叶、毛刺及胸膜凹陷征少见。
6. 预后差，即使病变为早期。放化疗的作用目前尚存争议。
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