早读 | 19个细节操作步骤，快速掌握PFNA内固定技术！
股骨粗隆间骨折好发于老年患者，手术风险较高，死亡率极高，被称为“人生最后一次骨折”，而股骨近端防旋髓内钉（proximal femo⁃ ral nail anti-rotation, PFNA）因其创伤小，良好的生物力学特征，较高的骨折愈合率，而在临床受到广泛使用，已成为老年股骨转子间骨折、尤其是不稳定型骨折的主要手术方式。今天早读将详细解析PFNA治疗粗隆间骨折方法技巧，值得学习借鉴！
概 念
股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture），又名股骨转子间骨折，是老年人常见的低能量损伤。
Evans分型
AO 分型
PFNA
PFNA（Proximal Femoral Nail Antirotation）,股骨近端防旋髓内钉。适用于各种类型股骨粗隆间骨折；股骨粗隆下骨折；股骨颈基底部骨折；股骨颈骨折合并股骨干骨折；股骨粗隆间骨折合并股骨干骨折。
主针设计特点与优势
（1）主钉设计经PFN20多万例的论证，与髓腔解剖形态达到最佳匹配；
（2）主钉6度外展角，便于从大转子顶点置入；
（3）空心钉，置入方便；
（4）主钉远端有一定的弹性，易于主钉插入，并可避免应力集中。
主钉长度有四种型号：
1）标准型：240mm;
2）短型：200mm；
3）超短型：170mm；
4）加长型：
①300mm;
②340mm；
③380mm；
④420mm。
螺旋刀片：
1）一个内固定同时完成抗旋和成角稳定；
2）刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径（4.5-9mm），通过打入，填压松质骨，可提高螺旋刀片的锚合力，尤为合适骨折疏松患者；
3）螺旋刀片和骨质贴合紧密，增强了稳定性，抗旋转。骨折端吸收后塌陷和内翻畸形的能力很强。
PFNA 手术技术
（一）PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折应注意以下几点：
1）老年患者多患有内科基础疾病，手术耐受性差，术前应全面评估患者的全身情况，在患者能耐受手术的情况下，尽量早期进行手术，术后患肢早期功能锻炼，以防止或减少各种并发症的发生；
2）术前应提前测量髓腔的宽度，髓内主钉直径较实际髓腔小1~2 mm， 不宜暴力置入以免股骨远端骨折等并发症的发生；
3）患者仰卧，患肢伸直，内旋15°，便于导针及主钉置入。充分牵引，并在透视下予以骨折闭合复位是手术成功的关键；
4）主钉导针入针点操作不当可能造成PFNA主钉插入髓腔遇阻或螺旋刀片位置偏心，从而引起骨折复位偏差或术后螺旋刀片对股骨颈及股骨头的应力剪切，降低手术效果；
5）C型臂X线机应时刻关注螺旋刀片导针旋入时的深度及偏心程度， 深度以螺旋刀片头部位于股骨头软骨面下5~10 mm 为宜；
6）对于合并股骨粗隆下骨折或有长斜形骨折块，建议使用加长型PFNA，并视骨折复位情况及复位后稳定性决定是否需要切开复位，必要时可加用钢缆捆扎骨折块，但会影响骨折愈合，应避免使用；
7）股骨大粗隆顶部劈裂骨折者，操作时应尽量轻柔，避免骨折块的进一步分离。
（二）手术方法
（1）体位
病人仰卧于手术床，健肢原理固定，患肢内收10到15度，内旋位固定。
（2）C型臂透视下见骨折复位良好
（3）常规消毒铺巾
（4）置入导针
做一斜行皮肤切口起自股骨大转子尖的近端，并向近侧及后侧延伸，长约 4 cm，切开皮下、阔筋膜张肌，由股骨大转子外侧旋入导针。
进针点：正位在大转子顶点，侧位在前中1/3交界处
（5）C臂机透视确认导针位置良好
（6）开口器扩口，电钻扩髓（对于老年病人基本不予扩髓，直接插入髓内钉）
（7）置入髓内钉主钉
（8）透视确认髓内钉位置良好
（9）作近端螺旋刀片切口，置入套筒
（10）经套筒置入导针，透视确认位置
（11）经导针电钻扩孔
（12）经套筒打入螺旋刀片
（13）透视确认螺旋刀片位置
（14）去除导针确认近端螺旋刀片位置良好
（15）置入远端锁钉
（16）透视确认远端锁钉位置
（17）术毕最后确认骨折复位良好
（18）放置引流管（视情况而定），缝合伤口
（19）术后复查X线
注：此病例以Evans Ⅰa型为例。
PFNA 作为新型髓内固定器械，可通过挤压方式进行负荷传递，从而使股骨内外侧承受均匀的应力，进而达到提高骨折内固定稳定性及有效性的目的，具有创伤小、术中出血少、固定效果好等优点。
PFNA 的应用也存在一定局限性，如远端锁钉置入困难、锁钉周围骨折风险加大、 髋内翻畸形、髂胫束激惹导致股前区域疼痛等，且由于老年患者多合并严重骨质疏松，故行髓内固定往往存在固定失败和骨折不愈合的可能。
因此，对于合并严重骨质疏松症的老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者而言，采取PFNA后绝对不允许早期负重。
术后康复
（1）术后1-3天
以促进下肢血液回流，防止血栓形成为主的康复措施，达到基本消除肢体肿胀，各组肌群能协调舒缩。
方法：
1）屈伸踝关节：5-10次/h，每一动作持续3秒；
2）转动踝关节：3-4次/d，每次重复5遍；
3）健侧伸屈髋膝：一组/2h、30次/组，每次持续10秒。
（2）术后4-7天
次期病人已可进食，体力渐恢复；训练以增强肌力、恢复髋关节活动为目的。
方法：每天3-4次，每次10遍重复练习
①伸髋、膝；
②臀部收缩；
③髋外展；
④股四头肌收缩；
⑤直腿抬高；
⑥髋后伸。
（3）术后8-14天
此期以增加活动度髋关节主动屈曲达90度为目的
方法：
①下地练习：术侧与骨盆平行移动；
②下坐练习：屈髋<90度，高椅子；
③站立练习：患侧在前、健侧在后；
④站立抬腿：扶手站立患肢抬高、以上每项3-4次/天；
⑤站立后伸练习：每天3-4次。每次2-3遍。
（4）术后15-21天
此期由助行器过渡到扶腋杖。
1）助行器-双侧腋杖
①站立稳步后，可扶助行器；
②待中心稳定，改用腋杖；
③3-4次/天、5-20分钟/次。
2）术后第21天以后
①第三周扶双腋杖；
②第六周扶单腋杖；
③第九周弃拐杖走。
总结：病例的选择，骨质疏松情况的确定， 股骨粗隆间骨折的复位情况，以及准确的置钉位置， 正确的功能锻炼方式和时机，是避免发生股骨粗隆间骨折PFNA内固定失败的重要因素。
参考文献：
[1]InterTAN、PFNA、DHS 治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的比较，中国矫形外科杂志第 28 卷 第 6 期 2 0 2 0 年 3 月
[2]PFNA 与 InterTAN 髓内钉治疗老年股骨转子间 骨折疗效的 Meta 分析，中国骨伤 2019 年 2 月第 32 卷第 2 期 China J Orthop Trauma，Feb．2019，Vol．32，No．2
[3]PFNA 治疗股骨粗隆间骨折内固定手术失败 的原因分析，中国矫形外科杂志第 26 卷 第 20 期 2 0 1 8 年 10 月
[4]PFNA 与人工股骨头置换术治疗老年不稳定型 股骨粗隆间骨折的临床疗效分析，创伤外科杂志 2017 年第 19 卷第 2 期 J Trauma Surg，2017，Vol． 19，No． 2
[5]四种手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折的 疗效研究，中华关节外科杂志( 电子版) 2015 年 6 月第 9 卷第 3 期 Chin J Joint Surg( Electronic Edition) ，June 2015，Vol． 9，No． 3
[6]部分内容和图片来源网络等等。