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知病必先知证(2008-03-21 12:18:12)
转载▼标签: 健康马文辉 山西中医学院第二中医院“观其脉证,知犯何逆,随证治之”是指导我们辨证施治的总纲。证的得出,是将众多的证候先按部位划分出,表证、里证、半表半里证。再根据每个证区分出阴阳二性,分别出六种病证。最后根据每个病证中的个性找出和其相适应的汤证,构成一个辨证的体系。一、推理定证 第148条:“伤寒四五日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤。”根据证候推理,仲景首先确定必有表,复有里。然而它们既非表证,也非里证,病位在半表半里,故说“此为半在里半在外也。”半表半里有少阴病与少阳病,虽有“脉沉紧”又不是纯阴结少阴病,少阴病不应该有头汗出。故说:“阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也”。“头汗出”是阳微结,又不是纯少阳病的存在。由此推断,半表半里部的少阳病与少阴病同时存在,然而既非少阴也非少阳,是矛盾双方依据一定条件共处于统一体中,呈现同一性表现,形成了新的系统质。因而,在治疗上调和阴阳,协调半表半里,使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身澉然汗出而解”。这一辨证方法就是逐层分析,推理定证。二、以治求证 临证许多病证,往往具有双重性或多义性,用推理的方法很难辨明属何方证。这时仲景就采用以治求证的方法。本方法的先决条件为,通过治疗不会产生变证或误治。先以多发证进行治疗,这也叫作诊断性治疗。如第100条“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”临床上阳脉涩,阴脉弦,腹中急痛多属太阴虚寒证,但还有一种不是因里部虚寒而致,是肠道乳糜池阻塞不通,引起胃肠平滑肌痉挛而致。脉证虽同而病因各异,在无法辨别是非之前,先以多发证小建中汤治之。如不差者,并不引起变证,导致误治,这时再易他法,以小柴胡汤,疏通淋巴管。又如第214条:“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升,若不转气者,勿更与之,明日又不大便,脉反涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。”本条通过对证治疗,如腹中转气者为胃气尚旺,虽出现虚象,仍可以小承气汤攻里和中。如果腹中不转气者,滑疾脉变为微涩脉,这是通过治疗后,病证得到本质的暴露,因而不可再用承气汤,应改用太阴病四逆理中类。这种以治求证,实际上是投石问路,诊断性治疗,前提条件为不使病情恶化和影响后来处方治疗效果。三、以证求证 本方法是依据一些特异性体征或症状,进行辨证推理。如第237条:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。”第277条:“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜四逆辈。”以证求证是《伤寒论》中较普遍的辨证方法,然而它必须是特异性证状。四、以脉测证 第23条“脉微而恶寒者,此阴阳俱虚。”第49条:“尺中脉微,此里虚。”第50条:“假令尺中迟者,不可发汗,何以知然,以荣气不足,血少故也。”第60条“下之后复发汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。”从以上条文可以看出,以脉测证是仲景的常用方法。对脉的认识,仲景达到了十分准确的地步,为临床舍证从脉提供了重要线索。五、以日推证 第301条“少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”第302条:“少阴病得之二三日,麻黄附子甘草汤,微发汗,以二三日无证,故微发汗也。”上述两条文,从始得之到得之二三日是一个病证,都是发热脉沉。从证上看不出差别,但时间上有差距。从辨证观点看,疾病是不断变化发展的,在未产生质的变化前都是量变或渐变,少阴病始得之表寒较重,二三日后开始入里化热,因而处方有温阳散寒轻重之不同。以日推证,这在辨证上体现了时空观的概念,可谓辨证精严,法度深奥。《伤寒论》辨证方法,对指导临床辨别疾病本质有重要意义。正如徐灵胎所说:“知病必先知证。凡一病有数证,有病同证异者,有证同病异者,有证病相同者,有证病不相同者,盖合之亦曰病,分之则曰证,因此一证,因不同,治法亦异,变化无穷。当每证究其缘由,评其情况,辨其异同,审其真伪,然后求其治法,辄应手而愈,不知者以为神奇,其实皆有成法也。”分享:0
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