早读 | 图文详解，骨科手术必备技能「缝合技术」！
（一）目前国内主要采用的外科缝线
(1)丝线：应用广泛，价格便宜且结实，占领大部分手术缝线市场，但吸收周期较长（往往超过1年），属于不可吸收范围。
(2)羊肠线：羊肠线为传统的可吸收手术缝线。由于羊肠线本身具有不可克服的缺陷，已逐渐被取代。
(3)聚乙交酯（PGA）和聚乙交酯丙交酯( PGLA)类可吸收缝线：由于具有良好的生物相容性及牢靠的固定作用，在临床上的使用越来越广泛。
（二）缝线的规格
缝线的规格表示缝线的直径，以数字表示。0 号线以上，数码越大，缝线越粗。如 4 号线比 1 号线粗，且抗张强度亦越大。一般有 1~10 号线。0 号线以下，0 数越多，直径越小，抗张强度越低。
缝线结的抗张强度是指其在断裂前所能承受的力度(以磅表示)。有关组织的抗张强度是外科医师选择缝线型号和抗张强度的先决条件。一般公认，缝线的抗张强度不需要超过组织的抗张强度，但至少应与其所缝合的正常组织等强。
（三）缝线的种类
（1）单纤维缝线：是由单一纤维制成的，在穿过组织时所遇的阻力较小，并且可避免细菌在其上附着。多纤维缝线是由多条纤维制成，易打结，抗张强度大。
缝线的种类（点击可放大）
（2）可吸收性缝线：是由健康哺乳动物的胶原或人工合成的多聚体制备而成。天然的可吸收性缝线是通过人体内酶的消化来降解缝线纤维；而合成的可吸收性缝线则先是通过水解作用，使水分逐渐渗透到缝线纤维内从而引起多聚体链的分解。不可吸缝线的抗张强度大，缝合后需要拆线，也可用于需要永久支撑的伤口。
人工合成可吸收缝线的种类
（3）对于骨科医师而言，理想的缝线应该强度高，在愈合过程中提供足够的张力；组织相容性好，不易引起不良反应；缝线最终被人体吸收而不遗留任何异物；能够防止细菌黏附、繁殖和扩散。
（四）缝线选择的原则
（1）伤口达到最大强度时，就不再需要缝线。
需用不可吸收缝线或时效较长的可吸收缝线来缝合愈合缓慢的组织，如皮肤、筋膜和肌腱等；选用可吸收性缝线来缝合愈合较快的组织，如胃、结肠和膀胱等。
（2）如组织内存在异物，可使污染转变为感染。
在缝合污染伤口时，避免使用多纤维缝线；改用可吸收性缝线。
（3）在高浓度类晶体溶液内，任何异物都可能促使沉淀和结石形成。
在泌尿道和胆道手术中，应使用可吸收性缝线。
（3）在强调美观的部位，应注意精确而又较长时间地对合组织，避免应用各种刺激物。
使用最细、无反应的单纤维缝合材料，如尼龙和聚丙烯；尽可能同时缝合皮下组织。
骨科常用缝线选择推荐，仅用于参考（点击图片可放大）
死腔影响伤口的愈合，其中B是错误的，C是正确的方法
（五）缝合的技巧
（1）良好的皮下和皮内埋置，以及合理的缝合位置有助于关闭死腔和消除皮肤的缝合张力。同样，皮肤缝合也可以消除组织死腔。
（2）最有效的皮肤间断缝合，是在近皮缘处垂直或最好向外侧转动进针，包括对真皮的良好缝合和确保创缘外翻。
（3）由松弛侧向固定侧缝合，即首先由游离皮片边进针，然后经受植区皮肤缺损之固定边缘出针。
出现「狗耳朵」的处理方法
（4）将薄皮缘与厚皮缘缝合时，在薄皮缘处浅层进针时要稍深些，然后在厚皮缘处浅些出针，这样可使双侧皮缘平整对合。
对于复杂的三角形伤口的处理，应根据情况确定对合方法。
对于三角形的皮肤缺损，可采用环扎法或间断水平褥式缝合；
对于“V”形皮肤切口，可采用“U”形缝合方法。
（5）当一侧创缘比另一侧低时，由高侧创缘浅层进针，然后在低侧创缘稍深位置出针缝合。将缝线长端向上牵拉打第一个结时，就会使低侧创缘向上与对侧创缘处于同一水平。由低向高缝合造成缝线由低侧穿出。
（6）为了获得最整齐的创缘缝合，精细的缝线比金属夹或微孔胶带更为有效。金属线很少产生异物反应，丝线更易于缝合操作。单线针比褥式缝合更好，因为2个针眼通常好于4个针眼。
（7）对较大或不规则的皮肤缺损，可以采用皮瓣覆盖技术。术前应合理设计，尽可能在较小的创伤下完成伤口的闭合。
下面介绍创伤骨科常见的几种特殊伤口或切口的缝合方法（点击图片查看）：
不规则创面的菱形皮瓣覆盖修复
不规则创面的双叶皮瓣覆盖修复
旋转覆盖
Z 形延长术
（六）肌腱缝合
肌腱断裂和缺损是骨科常见病，多是由外伤或病变造成的。为了恢复肢体、指和趾的功能，均需对断裂或缺损的肌腱及时予以修复。
（1）肌腱缝合最佳时机
1）肌腱损伤患者，如果没有特殊理由，都应做一期肌腱修复。
2）早期肌腱修复术：6~12h，24小时内的也可修复。条件：新鲜、单纯玻璃割伤或刀割伤，创面能一期缝合。
3）延期肌腱修复术：受伤后24h~3周以内，早期技术原因和创面污染，但不能保证避免感染。
4）二期肌腱移植术：伤后3周，早期创面污染重，或创面缺损大，不能直接修复创面，须皮瓣移植修复，或全身情况差，失去一期或延期肌腱修复时机。必须是创面愈合良好，局部皮肤条件好，关节功能尚佳。
（2）肌腱端端缝合的原则
1）肌腱的缝合必须在创面能一期愈合的前提下进行；
2）在无明显张力下进行肌腱缝合；
3）最好有2组或以上独立缝线；
4）缝合材料必须具备抗拉力强、对肌腱损伤小、在肌腱愈合前不吸收的特点；
5）缝合过程中要做到无创操作，充分保护肌腱周围组织，始终保持肌腱湿润；
6）缝合应较光滑，不绞勒肌腱，不明显破坏分子肌腱的营养，尽量减少肌腱缝线或使线结露于表面。
（3）禁忌症
1）肌腱挫裂伤，创口污染较重者；
2）肌腱断裂，合并有明显的软组织血运障碍者；
3）在某些损伤中，如肉食加工、皮毛加工、污水中作业等工作中受伤，虽伤口外观较清洁，肌腱断裂比较整齐，但实践证明，此类损伤术后容易感染。因此，在受技术条件限制的情况下，若勉强缝合，反易增加感染的机会，或造成广泛粘连，失去晚期修复的条件。
（4）常用的缝合方式
Kessler 缝合法(单线、双线和改良)
（1）用两个针头将两端肌腱固定。在离断端 8~10mm 处用 3-0 不可吸收聚酯材质多股编织缝线(双针线)首先横穿肌腱的一端，在肌腱出针处 2~3mm 将双直针稍斜穿入肌腱，与肌腱平行后由肌腱断端穿出。
（2）按上述同样步骤再于肌腱的另一断端做同样操作。
（3）将肌腱的两断端靠拢，并将缝线拉紧打结。
（4）进行肌腱的核心缝合后，环绕断端吻处用 5-0 号或 6-0 号单线作连续周边缝合，使肌腱修复的断端平整、光滑，即改良 Kessler缝合法。
Bunnell埋藏缝合法( ∞ 形缝合)
适用于肌腱两断端直径相仿者。缝合方法为:
（1）体位、切口：根据缝合肌腱的部位选择体位，要求肢体安放稳定，宜于手术显露，切口宜稍长些。
（2）缝合肌腱近断端：先用止血钳夹住肌腱断端拉紧。取 30cm 的长丝线一条，两头穿细长直针。在距断端 1.5cm 处横贯肌腱进针，抽出，并使两侧线等长。
在近端肌腱横贯横针
然后紧靠出针点旁侧进针，斜向断端交叉对称地穿过肌腱。如此交叉进针 2~3 次，最后在止血钳近侧3mm处穿出。
双针交叉缝合
继之用利刀沿止血钳近侧大部切开肌腱翻转止血钳以显露断面。同上法进针，自肌腱断面内两侧对称引出，切除肌腱残端，拉紧缝线。
（3）缝合肌腱远断端：同上法，先用止血钳夹住断端，沿钳的内面大部切断肌腱。翻转止血钳，露出断面，调整肌腱轴线与近断端一致。在远断端选择与近断端缝线点相对应的位置斜向交叉进针，在距断端 3mm 处引出，同样斜向交叉对称贯穿缝合 2~3 次。选一针横穿到另一针的近旁，最后将肌腱断端切下。
在远断端对称部位进针，将远端肌腱交叉缝合，最后一针横穿
（4）拉紧缝线，对合肌腱：先拉住一根缝线，另一只手扶住远断端肌腱。将缝线拉直，以消除肌腱内缝线的松弛。再拉另一根缝线同样收紧，使肌腱断端密切相接。
（5）结扎缝线：将相邻穿出的两根线结扎，使线结陷入肌腱表面。线结是缝合的弱点，应该使之陷入肌腱内而受到的张力最低。
拉紧缝线，使断端靠拢。再拉紧另一缝线，使断端紧贴并结扎，将线结陷入肌腱内
（6）缝合皮下及皮肤组织。
双「十」字缝合
这种缝合方法操作简单，节省时间，但抗张强度较差，仅用于病情需要尽快结束缝合时。缝合步骤：
（1）体位和切口：同 Bunnell 埋藏缝合法。
（2）缝合肌腱：用丝线先在近端肌腱上距断端 0.5~1cm 处自浅面垂直贯穿缝合。将线越过断端，在远端肌腱等同距离处的侧面横位贯穿缝合。回至近端肌腱的侧面横穿缝合，再在远端肌腱的深面作垂直贯穿缝合，自浅面引出，使线在肌腱内呈“十”字。
（3）拉紧对合：逐步收紧丝线，使肌腱断端紧密对合，结扎丝线，使线结陷入肌腱内。
（4）缝合：逐层缝合皮下及皮肤。
与其类似的有“8”字缝合法。这种方法同样操作简单，节省时间，但抗张强度较差，也仅用于病情需要尽快结束缝合时。
螺旋状综合缝合法
主要步骤包括在一侧韧带上间断成孔，将另一侧韧带先后从孔中穿过，并用缝线将两者固定。一般要求韧带有一定的宽度和厚度，常用于较粗大的肌腱断端缝合固定。
半结锁定式缝合法
（1）从肌腱断端一侧垂直进针，平行于肌腱纤维方向，边距约为肌腱直径的14。
（2）在距断端6mm处侧面出针。
（3）以出针处为中心，与肌腱垂直的方向等距水平进出针，包含的肌腱纤维约为肌腱截面积的1/8-~16。
（4）不收紧缝线，使第一针出针处至第二针进针处之间形成一个小环。
（5）在小环内距第一针出针处背离肌腱断端方向 2mm 处以垂直肌腱的方向进针至肌腱对侧，并拉紧小环，使缝线在肌腱一侧包绕部分肌腱纤维并形成半个外科结。
（6）采用相似的方法在线结的对侧对称缝出半个外科结并预拉紧，这样就完成了对肌腱一个断端的腱心缝合。
（7）同样缝合另一个断端，并预拉紧，将两侧对应缝线同时打结、剪线，完成肌腱的缝合。
其 他
Strickland缝合法：是将单线 Kessler 缝合与连续周边缝合法相结合，使固定更牢靠。
MGH缝合法：是连续周边缝合的一种改进方法。将缝线与肌腱固定处采用连续的8字缝合方法，以确保固定效果。
髌腱编织缝合法：在临床上也较常用。缝线在固定髌腱时采用连续锁边缝合，多股缝线共同完成髌腱与骨的固定。
（七）小 结
缝合的方式很多，医生们应该做的就是针对不同的情况、组织选择不同的缝合方式，以确保手术成功和患者满意度。除了要牢记缝合目的、良好缝合的标准、缝合的原则、缝合的技巧外，临床实践中要学习的还有很多，比如持针方法、进出针角度、距离皮缘的距离等等。
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