JACC病例：反反复复心绞痛，这个病因你知道吗？
2021-08-07 21:38·医学界心血管频道
*仅供医学专业人士阅读参考
炎症：你在说我？
临床上遇到无动脉粥样硬化危险因素的患者中却反复发生心绞痛，此时应如何考虑？是一味地进行血运重建么？近期JACC报道的一篇病例值得我们思考[1]，一起学习！
一名31岁男性患者因反复出现活动时胸痛就诊于当地医院，既往体健，无冠心病、2型糖尿病、高脂血症及吸烟等心血管危险因素，入院后查体生命体征平稳，心肺查体未见明显异常。
心电图同样未见明显异常，窦性心律，未见ST-T改变，实验室检查示C-反应蛋白（CRP）1.8mg/dl（参考值：0.5mg/dl）；红细胞沉降率19mm/h（参考值：0-15mm/h），心肌酶及生化未见明显异常。考虑患者反复出现心绞痛症状，与患者及家属商量后，同意行冠状动脉造影（图1-2）
图1-2 入院时冠脉造影图像（图片源自原文）
冠脉造影显示左冠状动脉主干（LMCA）和左回旋支（LCX）次全闭塞，右冠状动脉（RCA）有侧支血管。患者接受了双侧乳内动脉的冠状动脉旁路移植术（CABG）。术中发现主动脉壁增厚，未找到LCX合适的“落脚点”。
冠状动脉搭桥术两个月后，患者出现发烧、盗汗、严重的颞部头痛和肌痛遂再次就诊于医院。化验示CRP（12.2mg/dl）、心脏CRP（169mg/dl；参考值：3.9-15 mg/dl）和血沉（100mm/h）升高，但感染性疾病筛查和风湿筛查结果仍尚未得出。
考虑大血管炎或大动脉炎（抗中性粒细胞胞浆抗体检测结果为阴性）可能。遂建议患者行氟-18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（图3）。
图3 正电子发射断层扫描图像（图自原文）
结果显示沿着升主动脉的高代谢摄取，因此对于可疑的巨细胞动脉炎，开始使用泼尼松和甲氨蝶呤。
冠状动脉旁路移植术后一年，移植失败导致心绞痛复发。
图4-5 冠状动脉旁路移植术后一年图像（图自原文）
患者需要对LMCA和开口部LCX动脉进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。尽管术后坚持抗血小板治疗，3个月后（冠状动脉搭桥术后17个月）复查冠脉造影显示支架内再狭窄和移植血管再狭窄，需要重新PCI（图6-7）。
图6-7 CABG术后17个月复查冠脉造影图像（图自原文）
3个月后（CABG术后20个月），复查冠状动脉造影显示LMCA完全闭塞，有广泛的RCA侧支血管和新的RCA口部狭窄（图8-9），需要再次行PCI术。
图8-9 CABG术后20个月复查冠脉造影图像（图自原文）
2个月后（CABG术后22个月）复查冠状动脉CT显示LMCA支架通畅，升主动脉周围周缘增厚，并有新的RCA开口狭窄。尽管使用了强的松和甲氨蝶呤，心绞痛还是复发了。
图10-11 CABG术后22个月复查冠状动脉CT图像
在进一步的冠状动脉介入治疗之前，人类白细胞抗原（HLA）组织分型（DRB1 04：02，07：01；HLAB 13：02，35：01）提示为大动脉炎或巨细胞性动脉炎。
血清细胞因子检测显示白细胞介素-2（IL-2；24pg/ml，参考值：≤12pg/ml）、白细胞介素-6（IL-6；11pg/ml，参考值：≤5pg/ml）和白细胞介素-13（IL-13；14pg/ml，参考值：≤5pg/ml）升高，建议患者进行更有效的靶向免疫调节治疗。
在7年的随访中（托西珠单抗治疗5年），患者未出现心绞痛，炎症标志物恢复正常，升主动脉炎症减轻（图12）。复查冠脉血管造影显示有支架内通畅，血流TIMI3级。
图12 复查正电子发射断层扫描图像（图自原文）
原发性系统性血管炎是一组原因不明、以非感染性炎症和坏死性血管炎为基本病理改变的结缔组织疾病，根据主要受累血管分为大血管的血管炎如巨细胞动脉炎、大动脉炎，中等血管的血管炎如川崎病及小血管炎等。
冠状动脉属于中等大小的动脉，文献报道多种血管炎可以累及冠状动脉，如巨细胞动脉炎、大动脉炎，川崎病等。该病例提示上述血管炎合并冠状动脉病变。
血管炎累及冠状动脉有3种不同的表现：冠状动脉开口部位的狭窄和闭塞，弥漫性或局限性冠状动脉炎及冠状动脉瘤的形成。开口病变最为常见，为主动脉病变的延续，非开口病变可以是炎症或加速的动脉粥样硬化导致。
总而言之，无典型动脉粥样硬化危险因素且伴有心绞痛的患者应怀疑血管炎。部分病例应用激素和免疫抑制剂后病情才稳定，该病例强调了冠状动脉重建前多学科合作和炎症调节的重要性。急诊PCI对部分血管炎活动期有生命危险的冠状动脉病变是一可供选择的方法，综合治疗血管炎和冠状动脉病变才可使大部分患者病情稳定。
参考文献：
[1]Statz G M, Williford N N, Sardone V R, et al. A 31-Year-Old Man With Angina Pectoris Resulting From Large Vessel Vasculitis[J]. JACC: Case Reports, 2021.
[2]张明玺.血管炎的心脏病变[J].心血管病学进展,2014,35（1）:115-118.[3]杨静,徐东,沈珠军,王崇慧,张抒扬,范中杰,金晓峰,曾勇,刘震宇,谢洪智,方全.系统性血管炎合并冠心病患者的冠状动脉病变及临床特征[J].中华心血管病杂志,2011,39（8）:730-733.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：小白
责任编辑：袁雪晴 刘凤玲
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