【名医讲坛】陕西省名中医裴瑞霞主任医师治疗内伤发热验案一则|阴虚|柴胡|方选
“裴主任，您上次开的药我吃了后，感觉特别好，这周都没感觉到热了，睡觉也安稳了。”38岁的王女士开心的说道。看着此时王女士脸上露出的灿烂笑容，我们也由衷为王阿姨感到高兴。
还记得2020年8月24那天，38岁的王女士第一次来诊，王女士说近2年来总感觉夜间发热，自测体温正常，2年来曾多次于外院行中西医结合治疗（具体不详），无明显效果，2天前无明显诱因自觉发热加重，感觉似有火热自骨内向外透发至皮肤表面的感觉，手足心热，严重影响睡眠，食纳可，二便调，舌红，苔白，脉沉。末次月经：2020年8月5日，行经2天，量少，色正常，夹杂有少量血块，经期伴腰部酸困。中医辨为内伤发热（阴虚内热证），治以滋阴清热，平调阴阳为法，方选小柴胡汤加减，具体药物如下：北沙参15g，醋北柴胡10g，姜半夏10g，酒黄芩10g，甘草10g，牡丹皮15g，白芍15g，地骨皮15g，盐知母15g，醋郁金15g，生地黄12g，山药30g，共6剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后30分钟温服。
二诊（2020年8月31日）：服药后自觉发热较前缓解，夜休差，眠浅易醒，食纳可，二便调，舌红，苔白，脉沉。上方去酒黄芩、生地黄、醋郁金、山药，加红花6g，醋香附15g，川芎10g。共6剂，日1剂，分早晚饭后温服。
三诊（2020年9月14日）：患者诉服药后觉皮肤表面发热减轻，睡眠较前明显改善，末次月经：2020年9月1日，行经2天，量少，伴有血块，行经期间小腹不适，无腰痛，食纳可，二便调，舌红，苔白，脉沉。上方去红花、醋香附、川芎，加酒黄芩10g，醋郁金15g，连翘10g。继服6剂，用法同前。
此后，该患者坚持定期门诊就诊，直至11月16日复诊时自述全身发热减轻，睡眠食纳均可。12月14日就诊时，患者诉已无身热，夜间多梦，末次月经：2020年11月20日，月经量少，色、质正常，余无不适，食纳可，二便调，舌红，苔薄白，脉沉。结合舌脉及患者具体情况，调整方药为逍遥散加减，具体药物如下：生地黄12g，当归12g，醋北柴胡10g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，甘草10g，砂仁6g（后下），牡丹皮15g，醋香附15g，盐知母15g，川芎10g。中药6剂，日1剂，分早晚饭后30分钟温服。
按：早在《黄帝内经》中就有关于内伤发热的记载。《素问·调经论》曰：“阴虚则内热，……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”《类经》云：“阴不足则阳有余而为热。”由于阴虚不能制阳，阳气相对有余，热邪郁闭机体不能透发，故而出现一系列阴虚的症状，因此阴虚发热之因亦是气郁生热。故而，裴瑞霞主任医师认为，内伤发热以脾胃阴虚为根本，气机不畅，脏腑功能失调，阴阳失衡是其总的病机特点。本案患者素体本虚，加之长期劳倦过度，使脾胃受损，水谷精气不充，不能化生阴血，阴火内生而发热。脾主运化，以升为常，胃主受纳，以降为顺，脾胃的纳运，既靠阳气的推动，又赖阴气的滋润，功能才能正常，若脾阴不足，则中焦运化功能减弱，脾胃升降失调，脾气不升，则上焦无以宣发而精气不行；胃失和降，则下脱不能疏通而浊气不降。清浊相乱，气机阻滞，胃气郁而为热，热气上熏胸中，则为内热。此外，该患者自觉有热自骨内向外透发的感觉，此乃骨蒸潮热的典型表现，是因人体阴液亏虚，阴阳不相匹配而出现的相对失衡的状态，体内阳气偏盛，阳盛则热，故患者自觉体内发热，面部潮红，五心烦热，而体温无明显升高。之所以在夜间加重，是与阴阳的消长有关，夜间卫阳当行于里，若阴虚不能敛阳，则里阴尤虚无以配入里之阳，盛阳无配则外浮，故里阳相对亢盛而热象明显，且热由里向外而透发。脾阴不足，水谷不化，气血生化乏源，故月经量少。针对本病，裴主任从病因病机的角度行辨证施治，方选小柴胡汤加减，结合舌脉可知，该患者阴虚之象明显，故用北沙参替代原方中的人参以发挥其养阴益胃生津之效，柴胡轻清升散，疏泄郁热，黄芩苦寒降泄，与柴胡相配，以增其清散郁热之效；半夏、甘草调中和胃；知母苦寒能滋阴降火，以清气分之热。牡丹皮泻阴中之伏火，火退则阴自生。《本草纲目》曰：“牡丹皮，治手足少阴、厥阴四经血分伏火。”地骨皮甘寒，能清虚热善治骨蒸潮热，生地黄甘寒质润，养阴生津而泄伏热；郁金性寒苦泄，辛散行气，能清降火热，解郁顺气；白芍养血敛阴，以防伤本。山药补脾养胃，补益后天，以资化源。诸药合用，既滋阴清热，又能疏调气机，平调阴阳，则邪热可退。此后二至三诊，该患者热势仍较为明显，故治疗继以滋阴清热为主，兼以疏畅气机，平调阴阴，并结合患者具体情况随症加减，直至最后一次就诊时患者热势已退，故转以理气健脾为主，滋阴清热为辅，方选逍遥散加减，这恰合中医“以人为本，因人制宜”的思想。裴教授认为，中医在诊治内伤发热时有一定的优势，治疗时当从气血阴阳、脏腑功能等方面进行综合分析，准确辨证病因病机，紧紧抓住脾胃阴虚为本，气机不畅，脏腑功能失调，阴阳失衡这一基本病机，治疗以滋阴清热为主，兼顾其他复合病机，就能获得良效。
裴瑞霞
主任医师
陕西省中医重点专科、西安市中医医院内分泌科主任、学科带头人
陕西中医药大学硕士研究生导师
第二批国家级名老中医学术经验继承人，师从全国名中医高上林先生
全国名中医高上林工作室负责人