仲景附子与半夏同用，治疗受寒引起的腹痛腹泻
中医书友会第1911期
I导读：今天学习一个新方：附子粳米汤。治疗的是“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”，简单来说就是肚子里有寒气引起的腹痛、肠鸣、胸满、呕吐诸症。因宋阳医生这则医案的机缘，我又找到了另一篇非常好的文章，书友们可比对学习，两篇文章，各自精彩，读来畅快！
宋阳经方医案——腹泻
作者/宋阳
宋某某，女，48岁，主诉：腹痛间断性出现两月余，加重伴腹泻一上午。
患者近两月间断性出现腹痛，今日上午突然加重，腹痛如绞，面色青灰，冷汗下如豆大，四肢厥冷，腹中肠鸣如鼓，一上午腹泻水样便十数次，舌淡苔白腻，脉象沉细，处附子粳米汤：
黑附片12g，生半夏15g，炙甘草9g，粳米30g，大枣6个。三副，水煎服，日一副。
后患者述上方服药一次，腹痛即大减，一副服完，腹痛腹泻均愈！
按语：附子粳米汤为《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇的方子，我们来看一下条文：
“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”
单从方证而言，本方症状表现和生姜泻心汤有很多相似之处，我们来看下生姜泻心汤的条文：
“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”
从字面意思来看，此两者均有呕吐、肠鸣腹泻、胸胁逆满、胃中不和（附子粳米汤的雷鸣切痛）等症状，那么此二者区别在哪儿呢？！
其根本区别在于阴阳不同！
一部《伤寒杂病论》，虽未直言阴阳，但阴阳观念却始终贯彻其中，比如同为误下之后所致的下利：
《伤寒论》34条曰：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之！”
而163条曰：“太阳病外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”
此两条同为论述太阳表证误下所导致的下利，但其用药却一寒一热，截然不同，究其原因，是源于病人的本体阴阳有不同！倘若患者素体虚寒，外邪入里，遇寒则从寒化，而成桂枝人参汤之证，倘若其人素体阳盛，遇热则从热化，而成葛根芩连汤之证，所以同为外邪入里，其病症表现相似，但因其本体阴阳不同，故用药寒热却有不同！
本案中的用法，亦是这样的道理，其证虽和生姜泻心汤颇有相似之处，然其面色青灰，四肢厥冷，此为阴证无疑，故予附子粳米汤而收覆杯而愈之效，此实为明辨阴阳之功也！
临床应用附子粳米汤的体会
作者/张廷浒
附子粳米汤出自《金匮要略》，全方由附子、半夏、甘草、粳米、大枣五味药组成。由于本方所用药物性味峻猛，且附子与半夏有相反之嫌，所以近年来诠释其治疗机理者虽不乏其人，但临床治验报道却又寥若晨星。
十年来，笔者用本方治寒饮腹痛不下数十例，疗效显著，兹录一案，并附体会于后，以飨同道。
喻XX，男，37岁，农民，1976年9月2日初诊。素有脘腹疼痛顽疾，每次发作必痛势剧烈，难以忍受。来诊时已发病三日，曾服四逆散、金铃子散等疏肝理气止痛之剂无效。
主证是：剧烈腹痛，呈持续性，兼阵发性加剧，剧痛时犹如刀割，主要疼痛部位在上脘，下延至脐。伴见腹中雷鸣，漉漉有声，呕吐清涎甚多。面色苍白，舌淡，苔白，脉沉弦。辨证为胃肠虚冷，寒饮凝滞胃脘，攻冲上逆，经用附子粳米汤：
生附片12克，法半夏12克，甘草6克，大枣10克，粳米30克。原方药味未曾加减，药价仅一角九分。次日复诊，痛势已平息。
自述服药过程：一服痛即减，须臾痛复作，又服痛再止，半日内将药煎服四次，痛势逐次递减，至药服完，痛势已趋平息，是夜安宁。仍用前方，减附子为10克，半夏为10克，再一剂，病势稳定，然三日未大便，腹中微胀，遂改用温通并用之大黄附子汤，一剂后大便畅通，余证悉除。
体会：
1.本方所治究为何病？临床观察，多见于西医诊断的急性胃炎、慢性胃炎急性发
作，胃肠功能紊乱、痉挛等病，亦散见于胃肠溃疡病发作。中医辨证，则多属于阴寒饮逆腹痛，仲景将其列为寒疝一病。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇指出：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”二十一字经文，昭示了本病的病因、病机、主证及治方。
首句“腹中寒气”四字，明确道出了本证的病机关键，“腹中”指病位，证之临床，多以胃脘为主，下延至脐。“寒气”指疾病的性质，即阴寒邪气是导致本病的主要原因。从紧接着叙述的主证“雷鸣切痛，胸胁逆满、呕吐”看，必夹饮邪为患无疑。
可见，本证之形成，乃由阴寒、水饮凝结中焦，胃阳被遏，邪正交争，脾胃升降之机受阻所致。中宫阻滞不通，则脘腹部出现刀割样剧烈疼痛。寒饮上下攻冲，则见腹中雷鸣；上逆，则为胸胁逆满、呕吐。吐出物多为清水，则为寒饮之邪外露之征。《内经》“暴痛属寒”，“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，对判断本证的性质有重要意义。
临床所见，本证患者多有长期反复发作的病史和受寒饮冷等诱因，说明胃阳不足乃本证的内因，而不慎感受寒饮或伤及寒冷饮食，则为本病暴发的外因。内外合邪，故一发则成猖獗之势。
2.附子粳米汤为何对本证有捷效？临床上用本方治寒饮脘腹痛重证奏效甚速，一般覆杯一刻至半小时，疼痛即止或见减轻，盖本方不仅与所主之证的病机极为契合，且组方选药，效专力宏。
附片辛热，走而不守，散寒回阳之功甚速，半夏苦温，燥湿化痰，通降饮邪之力甚著，针对寒饮凝结、中焦阻塞难通之病机，仲景径选二味为主药，单刀直入，直捣寒饮凝聚之所，散寒降饮并举，温散通降并行，驱邪上下内外分消，故功效显著迅捷。乌头反半夏，合为一方之用意，或在取其相反相成，使之破阴寒逐饮邪之力更强。又有甘草、大枣、粳米之配合，则成通补、结合之剂。
笔者多次用本方治疗阴寒腹痛之急、重证，不但疗效迅速、稳定，且无副作用，有标本并图、显效安全之妙。
3.怎样掌握运用本方的主证？据笔者经验，应抓住四点：
①剧烈腹痛，时愈时发，愈时无特殊体征。
②疼痛部位以上、中脘为主，一般不延及脐周脐下，但多波及两侧胸胁。
③疼痛时脘腹部有明显水波冲击声。
④呕吐清涎，甚者顷刻间地下成滩溢流。
概言之，腹痛、雷鸣、吐清涎为应用本方的辨证要点。势然，诸症不必悉俱，也不苛求典型，有时虽只有一二条主证显见，只要确审属阴寒饮逆病机，也可用本方治疗。
为保证本方疗效，应注意三点：
①本方所用附片，原书为炮附子，笔者则一直用的是生附片，半夏则视药房所备，生、制均曾用过。尚未发现过中毒反应。剂量一般是：附片10—12克，半夏10—12克，体壮病重者，附片、半夏可用到各20克，余药依比例增加，一般均用原方，病情轻重，只在药量上增减，而不在药味上增减。痛止后，恢复期多改用香砂六君子汤或理中汤收功。
②煎法：附片、半夏在12克之内者，照常法煎煮半小时至一小时即可，超过此剂量者，应将附片、半夏先煎一小时后入余药。
③服法：一般2—3小时服一次，一剂药分三次服完，一日服一剂半，重者间隔时间还可缩短，一日服两剂，否则病急药缓、难求速效。