浅析| 四逆散方证争议
四逆散方证争议浅析
作者/邓贤，闻向晖，嵇丽娜，李荣群
四逆散条文最早见于《伤寒论》辨少阴病脉证病治第十一 318 条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”由于四逆散方证论述仅见于318条，且其关于病因病机的认识与后世临床上的应用也有一定差别，因此历代医家在对四逆散方证的理论研究中争议不断。本条文虽以“少阴病”贯首，但此“四逆”仅见于手足不温或者手足微温，与少阴病“脉微细，但欲寐”相差甚远。然历代医家对此的注解常常难以跳出“少阴病”这一范畴，有的医家虽然明知四逆散并非是治疗少阴病之方，但碍于“少阴病”之名，或囫囵作注，或人云亦云，莫衷一是。争议的主要症结在于：以方测证，四逆散方证的药证并不相符，究其病因病机，是否当属少阴病篇？为此，本文在查阅大量相关文献资料后拟解答上述问题，并提出四逆散方证是治疗少阳病的观点。
01
四逆散方证不属少阴病篇
目前部分高等院校选用的“十三五”规划教材《伤寒论讲义》以明代赵开美复刻宋版《伤寒论》为蓝本，将四逆散条文编纂于少阴病疑似证篇。李赛美认为，现行的教材把四逆散条文归到少阴病篇，主要是参考了刘渡舟教授的学术思想。《伤寒论》281条少阴病提纲证：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”从脉象到症状，揭示了少阴病整体性、全身性衰竭的实质，它是一组以肾阳虚衰为主引起心肾阴阳俱衰，进而引发全身正气衰弱的证候。少阴病的成因有二，其一是素体本虚，少阴心肾不足，外邪直犯少阴以致病；其二是它经疾病因失治、误治，邪气传变入里，损伤心肾而致病。病至少阴，临床表现往往是非阴虚即阳虚，非虚火上炎即阴寒内盛。
《伤寒论》中关于四逆散方证的相关描述言简意赅，条文以“少阴病”冠首，以“四逆”2字述其主证，后接其或然证及处方用药。单从条文来看，并不能完全理解仲景所言“四逆”究竟是何症状，当属何致病机理。但该条文列于少阴病篇，既不是少阴寒化证，也并非少阴热化证，与其他少阴病条文有明显不同，加之赵刻本并没有对其病因病机作出明确解释，乃致后世争议不断。故历代医家仅能通过方剂药物组成来分析其病因病机，即“以方测证”。《神农本草经》可以作为仲景当时遣方用药的参考，因此晚辈学者若想从药物组方角度入手，分析《伤寒论》条文，则应依据该书或汉末的《名医别录》作为参考。《神农本草经》认为：“茈(柴)胡……主心腹，去肠胃中结气……寒热邪气” “枳实……除寒热结，止痢等” “芍药……主邪气腹痛……破坚积，寒热疝瘕” “甘草……主五脏六腑寒热邪气”。四逆散的药物配伍颇有深意。柴胡与枳实相配，柴胡主升，枳实主降，加强疏肝解郁、调畅气机之功；柴胡与芍药并用，柴胡主气，芍药主血，共调气血郁滞，使气血顺畅；枳实行气散结，宣通胃络，芍药益阴养血兼柔肝，二者并用，主治气血郁滞之腹痛，颇有“枳实芍药散”配伍之意，理气剂中配伍血药，正所谓“理其气者，必调其血”；芍药与甘草并用，即取“芍药甘草汤”之缓急止痛；白饮(米汤)和服，培土补中。四味互配，使邪去郁解，气血调畅，肝脾调和，共奏宣畅气机、透达郁阳之功。因此，四逆散方证并不符合少阴病阳微欲绝之“四逆”病机。由此以方测证结合临床应用可知此“四逆”乃因肝气郁结，气机不利，阳气内郁，不得舒达于四肢而出现四肢厥冷，四药相合，使气机调畅，郁阳得伸，而“四逆”得除。该方临床应用广泛，还演变出了大量的类方，被公认为疏肝理气行脾气之祖方。因此笔者认为将四逆散归为治疗少阴病之方有失妥当。
02
四逆散方证当属少阳病篇
少阳病是外感病发展过程中外邪由表入里的中间阶段，主要是因少阳胆气失和而被邪气所犯或邪气内生而导致气机郁滞、胆火上炎的一系列病变。《伤寒论》263条少阳病提纲证“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，明确反映出少阳胆火内郁，郁火上炎，火气为病的特点，以此为代表的 96 条少阳病本证小柴胡汤证即为和解少阳之主方。尤在泾在《伤寒贯珠集》中认为：“四逆者……而其制方大意，亦与小柴胡相似。四逆之柴胡、枳实，犹小柴胡之柴胡、黄芩也，四逆之芍药、甘草，犹小柴胡之人参、甘草也……而其辅正逐邪，和解表里，则两方如一方也。”除此之外，郭生白认为四逆散是少阳病除小柴胡汤外的另一重要方剂，后世许多疏泻肝胆气机的方剂多从此方派生而来，如局方逍遥散等。
通过以方测证，可知四逆散适应症当为肝气郁滞所致阳郁厥逆和肝脾不调之少阳证。故四逆散方证之条文当为指导治疗少阳病之条文。历代医家中认为本方为治疗少阳病的要方以近代医家陆渊雷为代表，《陆渊雷伤寒论今释》中有云：“其病盖少阳之类证，绝非少阴。”李翰卿认为：“四逆散乃宣达阳气、解除肝郁之方……绝不是真正阳虚的少阴病，乃貌似神非的症候”。胡希恕弟子冯世纶继承胡老学术思想，对于此条有明确论述：“热邪郁结于胸胁心下，气血受阻，因使脉细肢厥，形似少阴四逆证，因以少阴病冒之。其实此乃热厥之属，而非寒厥，属少阳证，不属少阴”。除此之外，在桂林古本《伤寒杂病论·辨少阳病脉证并治》中：“少阳病，气上逆，今胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之”，而此方便是现行的四逆散。
在临床运用方面，张文福在治疗雷诺综合征时运用四逆散和解少阳，以调畅气机，临床效果显著；陶有强等《冯世纶经方临床带教实录》第一辑中把四逆散治疗经验列入少阳病医案；郭晓萍等在治疗慢性肝炎肝纤维化时以肝郁脾虚，血瘀阻络为病机立论，运用四逆散加三七、丹参等中药获得良好疗效。
03
析 疑
四逆散方证应属少阳病篇，但为何贯以少阴病之名而编撰于少阴病篇，探其原由可分为以下4点。
3.1 条文漏简论 仲景所著成书年代久远，几经战乱动荡而逐渐散佚不全，经西晋王叔和搜集仲景旧论，整理编次版《伤寒论》亦属抄本，后林忆、赵开美等手抄复刻，难免漏简，以成纰漏，致使四逆散条文残缺不全。清代医家柯琴曾明确指出“条中无主症，而皆是或然证，四逆下必有阙文。今以泄利下重四字，移至四逆下，则本方乃有纲目”。因漏简而致四逆散方证相关症状描述缺失，故致后世争议不断。
3.2 用药错简论 黄竹斋在考证白云阁藏本《伤寒杂病论》有关四逆散相关条文记载时发现该版本所载四逆散条文与赵刻本相同，服法、加减均基本相同，但此四逆散药物组成为生附子、干姜、人参和炙甘草四味药，即现行四逆汤；桂林古本《伤寒杂病论》辨少阴病脉证并治关于四逆散方证的记载亦是如此。长沙古本《伤寒杂病论》中指出该方即四逆汤中四味为散。如此解释则该条文药证方可统一。
3.3 四逆对比论 在赵刻本少阴病篇中，与四逆散名称相仿的，还有四逆汤及其类方证，两者虽均以 “四逆” 命名，但四逆汤之“四逆”乃因肾阳虚衰，阴寒极盛之表现，遂投以甘草，附子，干姜来回阳救逆，而四逆散之“四逆”，必不甚冷，临床常表现为手冷不过肘，足冷不过膝。仲景深谙六经辨证之道，疑似证鉴别是仲景善用的行文方法。为警醒后人误将二“四逆”混为一谈，故将四逆散方证置于少阴病篇以作对比。孟达等认为这是仲景文法的一个特点，正如小柴胡证 229 条“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸肋满不去者，与小柴胡汤。” 230 条“阳明病，肋下硬满，不大便而呕，舌上白苔者可与小柴胡汤”，上述 2 条均以阳明病冠首，但小柴胡汤是和解少阳的基础方，置于阳明篇，以对比区分阳明“发潮热”和“不大便而呕”者。笔者较为认同四逆对比论。
3.4 书写习惯论 在少阴病篇中以 “少阴病” 冠首的条文不在少数，如少阴三急下证，本是少阴病，但因邪热内蕴，阴液耗伤，燥实内结，已传变为津亏热结的阳明腑实证，故以大承气汤急下之，而并非是少阴病急下之，但此条仍以少阴病冠首，位于少阴病篇。纵观其它病篇，以“六经病”开头的条文同样存在，由此可知，仲景行文上惯用“六经病”冠首，但并不能因其冠首之名就笼统地去归纳条文，反之则会贻笑大方。
04
病案举例
张某，女，79 岁，退休公务员，初诊日期 2017 年 12 月 9 日。5 天前不慎感受风寒，发热，无汗，每晚子时身热甚，唯四肢冰冷，天亮则身和，自述平素心烦，易急躁，晨起口苦，脘腹胀满疼痛，大便干燥硬结，3～4 日一行，近半年来靠开塞露通便，舌红苔黄厚，脉弦数有力。中医诊断：少阳病。证型：少阳阳明合病证。治法：调畅气机，泄下通便。处方：四逆散加减。用药：柴胡 18g，枳实、生白芍各 12g，炙甘草 6g，天花粉 20g，炙大黄 9g，共 7 剂，每天 1 剂，水煎 2 次，早晚分服。复诊，言 7 剂过后，排便顺畅，四肢觉温，口干好转；现自觉乏力，偶有偏头痛，舌红苔黄，脉弦。去制大黄加红景天 9g，黄芪 30g，火麻仁 30g，再行 7 剂，诸证皆除。
按：本病患者年近耄耋，气血亏虚，津亏肠燥，大便艰涩不通；时天气寒冷，外感寒邪，阳气内郁，腠理闭塞，则发热，无汗。邪入少阳，肝经以子时当令，气机郁滞，疏泄失司，郁而化热，故夜间身热；阳气郁阻，不能布散于四肢而见四肢冰冷。邪正交争，往来寒热，舌红苔黄，脉弦数有力均属少阳病之象。本病属少阳阳明合病但医者选用四逆散加减，因该患者以气机阻滞兼燥屎内结为主，故重在调畅气机，泻下通便。气机调和，燥屎排出，则少阳得解。患者手足冷而便秘，阴侯而实属阳证，本病辨证关键在于四肢冰凉而脉弦数有力，若妄用温中泻下之法，则便去气郁更甚矣。
05
结 语
本文分别从少阴病、少阳病证治机理出发，分析四逆散方证的病因病机，通过以方测证，结合诸多医家观点，临床运用分析，最后论证得出四逆散病机当为少阳气化失司，枢机不畅而致气机升降失常。同时，笔者认为本条文中手足不温或微温的“四逆”症状属其次要症状，而并非主证。四逆散在组方原则上与少阳病代表方小柴胡汤相似，实属和解剂。故四逆散条文不论从病因病机、症候分析、还是组方用药方面，均应是指导治疗少阳病之条文。因此笔者从一个新的角度认识四逆散方证，以期对今后进一步的理论探索，学习及临床运用有所裨益。