『伤寒验案』伤寒名医验案：十枣汤

十枣汤[方药]芫花（熬）甘遂大戟（各等份）[煎服]上三味，等分，各别捣为散；以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，赢人服半钱。温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服加半钱，得快下利后，糜粥自养（现代用法：上三味等分为末，或装入胶囊，每服0．5～1克，每日一次，以大枣十枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养）。[原文]太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。[解说]本方所治诸证皆为水饮壅盛于里所致。水饮壅盛，随气攻窜，上下冲斥，内外泛溢。治疗本证非一般化饮渗利之品所能胜任，当以竣剂攻逐。方中甘遂善行经遂水湿，大戟善泻脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，三药峻烈，各有专攻，合而用之，其逐水饮，除积聚，消肿满之功甚着，经遂脏腑胸胁积水皆能攻逐。由于三药皆有毒，易伤正气，故以大枣之甘，益气护胃，并能缓和诸药之峻烈及其毒性，使下不伤正。本方对西医胸膜炎、胸胁积液、肝硬化腹水之体实正气不衰者，疗效确切。[运用]一、悬饮（渗出性胸膜炎）张志雄医案：徐某，女。因咳嗽少痰，左侧胸痛，呼吸困难，发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检：营养、精神差。舌苔厚腻，脉弦滑。呼吸较急促，在左胸前第二肋间隙以下语颤消失，叩呈浊音，呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间，心脏稍向右移位。穿刺抽液50毫升，黄色半透明，李凡他氏试验（++）·蛋白5．5克％，白细胞255，淋巴88％，中性12％，未找到结核菌；血沉40毫米／小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮，其病属实证，因此，以祛逐饮邪法，用十枣汤：大戟、芫花、甘遂各0．9克。研成极细粉末，肥大红枣10个破，煎汁，在上午10时空腹吞服。药后1小时腹中雷鸣，约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日1剂，投3剂后，体温正常，胸畅，胸痛减半，左前三肋以下仍呈浊音，呼吸音减低，X线胸透复查，积液降至第三肋间以下。继服原方4剂，体征消失，血沉5毫米／小时，X线胸透：积液完全吸收，住院26天病愈出院。（解放军医学杂志1965；(2)：150）按语：渗出性胸膜炎从其临床表现看，与十枣汤证极为贴近，属中医“悬饮，范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报导甚多，效果良好，只要是体质壮实者，可将本方作为首选方剂。二、腹水水肿吴静山医案：彭某某，男，68岁。1954年3月患腹水症·遍体浮肿，肿处光亮，腹大如箕，便闭溺少。自服大黄，大便依然不通，而腹胀益甚，乃延余诊。至其家诊其脉象沉弦，舌苔薄白而甚润，腹胀欲裂，痛苦不堪言状，病人求余为之设法攻下，……此乃脾湿肿满，水溢皮肤。湿为阴邪，宜于通阳泄水，而反以苦寒之大黄攻其无过，无怪愈服而便愈不通。因其肿势太甚，乃为先处十枣汤与之，并嘱其禁食咸盐。处方：大戟4．5克，芫花4．5克，甘遂4．5克，红枣10枚。服后一日夜大便连泻稀水八次，腹部顿消，腿足仍肿，尿量不多。翌日复诊，因从腰以下水肿，当利小便，与五苓散合控涎丹，进2剂'小溲增多，大便仍泻，肿乃全消，于是改仿实脾饮法，调理脾肾而愈。后竞不发。（江西中医药1950；(7)：30）按语：攻逐一法，为历来治水肿大证之常用之法，用之得当，确有立竿见影之效，但需视具体病情而定。一般而言，病起不久，肿势较甚，正气尚旺者，宜抓紧时机，以祛水为先务。本案形证俱实，设用攻逐，使水邪速从大小便而去，确属得当。但攻逐之药，多易伤正，难尽其水，若待水邪复来，势必更为凶猛，病情反而加重，故俟水退后，尚议调补，以善其后。正如《丹溪心法》所戒日：“不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂，一发不收，吾恐峻快者易，固闭者难，水气复来而无以治之也。三、子喘李理官医案：吴某某，女，20岁。怀孕7个月患热病，曾经中西医治疗未见好转，迁延20余日，症状愈趋严重，旋由某君介绍余诊治。是时，病者高热（体温39．5℃）咳喘，痰涎壅盛，大便秘结。余初以香苏饮合凉膈散2剂，未见效。继即改用十枣汤，服一剂后大便始通，但他症未减。次日余邀请张荣光同志会诊，共认为前药用量太轻，遂将甘遂、大戟、芫花各加0．6克（即各用3克），服后泻下甚多，喘平，痰减，热退，胎亦无殒。（福建中医药1958；(3)：42按语：《内经》虽有“有故无殒，亦无殒也’’之垂训，但将本方用于孕妇，亦当慎重行事，的确形证俱实者方可使用。但其量亦小，不应者渐加，且中病即止，切勿过投。四、胃痛吐酸林映青医案：李某某，男，27岁。患者于两年前，于劳动遇冷水后得胃病，以后经常胃痛，吃冷食则痛更甚，且多呕吐酸水，并感胃部胀满，历时已有年余。给予十枣汤：大戟、芫花、甘遂各0．45克（均研为粉，大枣10枚。先将大枣煮汤2碗，早晨空腹时服一碗、候一小时后，再将上药末投入另一碗的枣汤内服下。2剂后，胃酸锐减，再服一剂，酸水消失，但有轻．微下泄'胸中觉热。给服红枣粥2次泻止，并用党参9克，白朮9克'茯苓．9克桔红4．5克，大枣10枚。水煎服，3剂。完全痊愈。经追访未见复发。（福建中医药1963~(3)：42）按语：本案叙证过简，除胃痛吐酸外，当有痰饮内结胸胁之脉证．否则，不可妄投十枣汤也。十枣汤——泻下逐水之良方作者：牛凤景 牛兰 刘水冰河南省鹤壁市淇县朝歌镇凤景诊所十枣汤来源于《伤寒论》，是一首泻下逐水的代表方，主治悬饮、实水。由于本方中三药作用峻烈，医者往往担心重度不良反应发生，引起医疗纠纷，故临证多谨慎使用或不用。笔者10余年来，在临床中经重复运用，将该方制剂、剂量、疗效、不良反应总结如下。药物组成：醋制芫花、醋制甘遂、醋制大戟，剂量各等分。用法：三味药用中药粉碎机制成粉末，磨时需戴口罩，否则药粉吸入，其味辛辣刺鼻，喷嚏。制成粉末后，呈灰黑色。将粉末装入胃溶空心胶囊，每个胶囊装药0.43克。大枣肉每次40克，煎成糊状。清晨空腹温服之，先口服枣汤，隔20分钟，再用温开水送服胶囊。从小剂量开始，日1次，中病即止。用量：通过临床证实，服1粒胶囊(0.43克)属无效剂量。有效剂量范围：体弱者服2~6粒，体强者服3~8粒。开始应选低剂量。据“得快下利后，糜粥自养”，即大便畅利，为有效剂量。一般服药1小时左右排稀水样便，持续约2小时，排大便达2~4次停止。若服最大剂量不下利，病重药轻，水饮未尽，依法隔日剂量递增再服，直至大便畅利为度。如泻下不止，可食用凉粟米粥止之。不良反应：不良反应与剂量有关，大剂量易出现轻度不良反应，通常服药30分钟左右出现。开始感觉胃里灼热，腹痛肠鸣，恶心，呕吐，可按压内关穴约10分钟消失。泻后继发口渴，心慌，汗出，温服粟米粥，约30分钟缓解。如泻下不止，可凉服粟米粥止泻。在临证中只要掌握十枣汤有效剂量和应用指征，用治水饮壅盛的里实证，确是个安全有效的良方。经方方论本方药有甘遂、大戟、芫花、大枣4味组成。功效峻攻逐水。治疗水饮蓄留胸胁而成积癖痼疾，用之捷效。作为峻攻剂易伤胃气，所以方中配大枣10枚，补脾益胃，甘缓解毒，又可缓其泻下之药势，故名“十枣汤”。特别是方中甘遂、芫花、大戟泻水峻猛，取效迅捷，宜先小量，缓缓加量，不可骤然大量，过则损正。在服药方法上亦可间断性服用，或配扶正之药参与其间，攻补交替进行。现在已做成丸剂，或胶囊制剂服用，免于对胃肠黏膜的刺激而带来伤害。方后注“强人服1钱匕，羸人服半钱”，正是说明这一点。医案举例例1患者，男，29岁。素体健康，自京务工返家，身感疲倦，夜卧盗汗，面憔潮红，呼吸气短，咳嗽胸痛，昼轻夜重。求医诊视劳力过度，风邪袭肺。处方银翘散加宣肺止咳药，少效。胸片示右肋角积液,呼吸受限。血沉68 mm/小时。刻诊神倦、羸瘦，咳引胁痛，呼吸短促，面颧潮红，睡则盗汗，舌红少苔，脉象沉弦。诊断：结核性胸膜炎(湿性) 。辨证：结核癖积，胁肋积水，肺气不足，阴虚劳嗽。治法：抗痨杀虫，攻逐水饮，养阴益肺，除蒸止嗽。方药：十枣汤加味。甘遂0.3g，大戟0.3g，芫花0.3g，为末装胶囊。另煎沙参30g，太子参20g，百部30g，杏仁10g，大枣10枚，青蒿12g，鳖甲15g，丹皮12g，生地18g，功劳叶15g。取汤送服胶囊，隔日1剂。复诊：药服3剂，泻下黏稀便，2次/日，病人无不适感。每周服3剂，连续治疗4周，共服药12剂，患者感到呼吸畅快，胸胁咳唾痛消失，饮食有增，精神转佳。胸透复查：胸膜积液基本吸收。后以“结核王”胶囊(自制)常服，巩固治疗。例2患者，男，56岁。旧有慢性肝病多年，但不影响生活和工作，一切皆可自理。只因近期脑体过劳，情绪有些紧张，自觉胁肋撑胀，行动迟缓，四肢疲惫，纳呆，偶有恶心。病过月余，腹部膨胀，扣之鼓音，尿少便秘。查体有移动性浊音，听心肺(-)，B超：肝有衰减波，并有轻度腹水；肝功：谷丙转氨酶148 U/L；总胆红素45 μmol/L；总蛋白78 g/L。刻诊：面垢色青，胸颈赤痣，腹胀青筋，下肢浮肿，小便短少，舌黯红有瘀斑，剥苔，脉沉弦。辨证：病毒羁肝，血瘀硬化，脾虚腹胀，水气不利。治法：杀菌解毒，活血软坚，利胆退黄，消胀行水。组成：甘遂0.3g，大戟0.3g，芫花0.2g，研细末装胶囊。另配人参15g(另煎对入)，水蛭12g，桃仁12g，阿胶15g(烊化)，当归15g，鳖甲20g，莪术15g，生牡蛎30g，丹参20g，柴胡10g，煎汤送服胶囊，分早午晚3次服。复诊：隔日1剂，连服6剂，二便通利，胀减肿消过半。后以茯苓导水汤配千金犀角散，解肝毒，退黄疸，恢复肝细胞，改善肝功能。治疗2个月余，病热稳定，后期以补脾养肝善终。名医方论***成无己***辛以散之，芫花之辛，以散饮；苦以泄之，甘遂、大戟之苦，以泄水。水者，肾所主也；甘者，脾之味也。大枣之甘者，益土而胜水。(《注解伤寒论》卷四)***郭雍***十枣汤乃攻里大峻药也，非和里药也。设或误用，杀人过于承气。(《伤寒补亡沦》)***方有执***此盖邪热伏饮，搏满胸胁，与结胸虽涉近似，与胃实则大不相同，故但散之以芫花，达之以甘遂。泻虽宜苦，用则大戟；胜之必甘，汤斯大枣。是皆蠲饮逐水之物，而用情自尔殊常(《伤寒论条辨》)***许宏***议曰：下利呕逆者，里受邪也。若其人漐漐汗出，发作有时者，又不恶寒，此表邪已解，但里未和。若心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气者，非为结胸，乃伏饮所结于里也。若无表症，亦必烈駃之剂泄之乃已。故用芫花为君，破饮逐水；以甘遂、大戟为臣；佐之以大枣，以益脾而胜水为使。经曰；以辛散之者，芜花之辛，散其伏饮；苦以泄之者，以甘遂、大戟之苦，以泄其水；甘以缓之者，以大枣之甘，益脾而缓其中也。(《金镜内台方议》)***吴昆***伤寒表证已去，其人漐漐汗出，心下痞硬，胁痛，干呕，短气者，此邪热内畜而有伏饮也，本方主之。芫花之辛能散饮，戟、遂之苦能泄水。又曰：甘遂能直达水饮所结之处。三物皆峻利，故用大枣以益土，此戌衣之后而发巨桥之意也。是方也，惟壮实者能用之，虚羸之人，未可轻与也。(《医方考》)