情志刺激引发脾胃病，叶天士治疗有良方！

导读

情志致病是中医学病因学说的重要组成部分。中医学对情志致病的认识源远流长，始于《内经》，确立于宋代陈无择《三因极一病证方论》，明代张介宾首次将“情志”并称。清代叶桂《临证指南医案》对因“七情”致脾胃病的病案记载言简意赅，切中肯綮，征引广博，按语精当。

清代叶桂所著《临证指南医案》，治疗情志失调导致的脾胃病时，叶氏汲取李东垣、刘河间、张仲景等著名医家治疗脾胃病的学术经验，创立归纳治疗情志所致脾胃病的3条基本法则：肝胃阴未虚，肝阳犯胃，立法用刚远柔；肝胃阴俱虚，风阳扰胃，立法忌刚用柔；平治肝胃，立法刚柔寒热并用。

叶氏重视脾胃，善用人参补中养虚，半夏、枳实、厚朴、姜汁通降胃气，茯苓、陈皮健脾和胃，白芍、乌梅倡养胃阴，壮脾土以制肝木，形成了理法方药一线贯穿的理论体系。

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病因病机

情志通常为“七情：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”和“五志：喜、怒、忧、思、恐”的并称。情志刺激太过是导致情志疾病发生的主要原因。情志致病的特点主要有：为患广泛、反复发作、多情交织、体质相关、加重痼疾、危害甚笃、相互转化。脾病多因阳气不足，阴气有余，以寒证多见。

胃病多因阴液不足，阳气有余，以热证居多。肝喜条达而恶抑郁，如情志不畅，恼怒太过而肝郁化火，横逆克土，则易致肝热脾寒证。叶氏通晓五行生克之道：从五行上说，脾胃属土，肝胆属木，四者之间在生理情况下表现为木克土，土能承受木克。在病理情况下则出现木旺克土或土虚木乘，土不胜木克。

《临证指南医案》中所记载的与情志相关的脾胃疾病病案，由“怒”志引发，导致肝木乘脾土的病案有65例，分别为卷三脾胃篇2例，木乘土篇20例，肿胀篇18例，卷四积聚篇1例，噎嗝、反胃篇1例，呕吐篇7例，便闭篇3例，卷六肝火篇1例，卷八胃脘痛篇11例，腹痛篇1例。

“情志不遂”“烦动嗔怒”“多郁易嗔”“郁勃嗔怒”“嗔怒动肝”“寡居多郁”“暴怒伤肝”等均为“怒”志致病的病因。肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而善动，肝失疏泄，其病必犯脾土，是侮其所乘也。故肝脏之病较之他脏为多，妇女尤甚。

由忧思所致脾胃病有5例，分别为卷三肿胀篇4例，卷四噎嗝、反胃篇1例。“操持萦虑太甚”“积劳忧思伤阳”“忧思郁结”等为“忧思”致病的病因。运化主脾，纳食主胃，脾宜升则健，胃宜降则和。

正如王泰林《医学刍言》言：“内伤七情……思虑皆伤脾，食少劳怠，无力便溏。”忧思抑郁，情怀不适，肝郁木结，少阳络病必犯太阴脾土，脾阳虚衰，中焦痞结，色萎如瘁。脾乃柔脏，非刚不能苏阳。然郁勃致病，温燥难投，当补土泄木。

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临床表现

面色神形

面色神形的变化反映了患者脏腑功能的改变。

如卷三木乘土篇朱案“随即昏迷如厥”，卷三肿胀篇姚案“视中年形瘁肉消”，王案“视色黄形瘦”，陈案“壮盛年岁，形消色夺”，卷四噎嗝、反胃篇杨案“视色苍，眼筋红黄，昔肥今瘦”。

卷八胃脘痛篇陈案“先寒后热，烦躁，面赤，汗泄”，顾案“天癸当绝仍来，昔壮年已有头晕”，张案“壮年面色萎黄”，席案“因久延，体质气馁”，腹痛篇华案“面色明亮”。

四肢肌肉

脾主肌肉、四肢，为“后天之本”，五脏六腑、四肢百骸皆赖以所养。因此，四肢肌肉的变化能反映出脾胃、肝等脏腑的功能改变。如卷三木乘土篇鲍案“麻木悉归四肢”，程案“手指微震”，徐案“肢骸若撤，环口肉蠕动，两踝臂肘常冷”，卷三肿胀篇陈案“四肢不暖，暮夜渐温……天气稍冷，爪甲色紫”。

胸胁脘腹

脾的运化吸收及肝主疏泄功能失常，会引起脘腹痞满、疼痛、胁肋胀满等症状。如卷三木乘土篇江案二诊“动怒脘下痛”，肿胀篇方案“始而肠鸣泄气，由渐腹满胀”，程案“腹满，按之漉漉有声，每大便先腹痛”，丁案“右胁不和”，张案“始因脘痛贯胁，继则腹大高凸”。

卷四积聚篇葛案“腹痛，突如有形，缓则泯然无迹，气下鸣响”，呕吐篇顾案“左胁下久有聚气，纳食酿积于胃脘之中，两三日呕噫吞酸，积物上涌吐出”，便闭篇高案“肠胃不司流通，攻触有形”，卷八腹痛篇华案“因怒左胁有形，痛绕腹中及胸背诸俞”。

饮食二便

若胃主受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可引起二便失调。卷三脾胃篇王案“致食下不化，食已欲泻”，木乘土篇鲍案“便易溏滑”，程案“干呕味酸……晨泄食少”“食纳痰多”。

周案“清气少旋，遂致便秘，不能容纳，食少”，王案“哕逆举发，汤食皆吐”，肿胀篇方案“纳食几废，便难溺少”，毕案“大便不爽，食入不适”，卷四便闭案“汤饮下咽,嗳噫不已，不饥不食，大便干，坚若弹丸”，卷八胃脘痛篇席案“频吐污浊而大便反秘”。

舌苔脉象

辨舌质可以辨别五脏之虚实，察舌苔可观六淫之深浅。舌质、舌苔能够反映正邪盛衰、气血盈亏、脏腑虚实、病邪深浅。而脉象能反映机体气血、阴阳、经络、脏腑的生理病理变化。

卷三木乘土篇朱案“诊脉寸强尺弱”，张案“脉小弱，是阳虚体质”，金案“舌纹裂”，肿胀篇陈案“诊脉右大而缓，左如小数促”，方案“诊脉百至，右缓涩，左弦劲”，王案“按脉小而涩”，张案“脉左弦，右浮涩”，卷四便闭篇金案“脉得左部弦实”，卷八胃脘痛篇张案“脉濡小无力”，高案“脉虚涩”等均反映木乘土所致疾病的舌脉征象。

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治法方药

博采众方

叶氏的《临证指南医案》治疗情志失调导致的脾胃病师古而不泥古，汲取李东垣、刘河间、张仲景等著名医家治疗脾胃病的学术经验。

如卷三木乘土篇某案“从东垣培土制木法”，王案“发时用河间金铃子散，兼以宣通阳明，凝遏可愈”，芮案“夫木既犯胃，胃受克为虚，仲景谓制木必先安土，恐防久克难复。议用安胃一法”，肿胀篇方案“议河间分消法”。

创新立法

叶氏不仅善用古方，而且善创新法,提出“养胃阴”说。对于情志致病，他倡导“怡情放怀,可愈此病”。从《临证指南医案》可以归纳出叶氏治疗情志所致脾胃病的3条基本法则。

1)若肝阴胃阴未亏，肝阳亢逆犯胃，立法用药远柔用刚。泄肝用吴萸、椒、桂，通胃用半夏、姜汁，兼运脾阳用姜附加益智、枳实、厚朴，中虚必用人参。方用大半夏汤、附子粳米汤、黄连汤、温胆汤等。

如卷三肿胀篇程案“议泄肝通腹，浊宣胀减之义。”卷四呕吐篇朱案“怒动而病，必先制肝。温胆合左金为宜，去甘草、茯苓，加姜汁。”

2)若肝胃阴虚，木火炽盛，风阳扰胃，立法用药忌刚用柔。养肝用阿胶、白芍、生地黄、木瓜、麻仁，养胃用人参、麦冬、知母、秫米、粳米。如卷八胃脘痛篇某案“议养胃汁以熄风方：人参、茯苓、半夏、陈皮、麦冬、粳米”。

3)平治肝胃，立法用药刚柔寒热兼用，方用乌梅丸、逍遥散、安胃丸。若用四君、六君、异功、戊己，必加泄肝之品，如用性味轻清之桑叶清泄少阳之气热，性味苦辛之牡丹皮清泄肝胆之血热。如卷八胃脘痛篇某案“今食减形瘦，当培中土，而理营辅之。异功加归、芍,用南枣肉汤泛丸。”

用药统计

《临证指南医案》所记载因情志失调所致脾胃病的用药达103味。

通过对70例病案叶氏中药处方的中药出现频次统计，按从多到少的顺序依次为：人参、半夏19次，茯苓18次，陈皮12次，黄连11次，姜汁10次，白芍、杏仁9次，枳实、郁金、生姜8次，牡丹皮、干姜7次，瓜蒌6次，生益智仁、川楝子、乌梅、大枣、厚朴5次，栀子4次，余略。

可见，叶氏重视脾胃，善用人参补中养虚，半夏、枳实、厚朴、姜汁通降胃气，茯苓、陈皮健脾和胃，白芍、乌梅养胃阴，壮脾土以制肝木，郁金、瓜蒌行气解郁，黄连、吴茱萸泻肝火而清中焦湿热，生益智仁温脾开胃，大枣安中养脾，形成了理法方药一线贯穿的理论原则。

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小结

《临证指南医案》所记载情志所致脾胃病，多由“怒”志引发，怫怒动肝，木动则必犯土，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降。故叶氏治法，以泄肝安胃为纲领，用药以苦辛为主，以酸佐之。

治胃之法，全在温通，中虚必用人参，药味皆属平和。治肝之法，药味错杂，或寒热互用，或苦辛酸咸并投。正如华岫云所言：“因呕吐不食，胁胀脘痞等恙，恐医者但认为脾胃之病，不知实由肝邪所致，故特为揭出，以醒后人之目耳。

且世人但知风劳臌膈为四大重症，不知土败木贼，肝气日横，脾胃日败，延至不救者多矣，可不究心于此哉！”叶氏医学是当今中医学研究领域中的一个重大课题，其辨证精细、立法准确、用药灵活，非常值得中医工作者继承发掘并发扬光大。

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