《经方观止》桂枝加桂汤
《金匮要略》《伤寒论》
【原文】太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之。（伤寒论：15）
【原文】发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从小腹上至心，灸其核上各一壮［1］，与桂枝加桂汤主之。（金匮奔豚：3）
桂枝加桂汤方
桂枝五两 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚
上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。
注释：
［1］灸其核上各一壮：核，即前文“核起而赤者”，指烧针部位出现的红肿硬核。一壮，灸法的计量单位，把艾绒做成艾炷，灸完一个艾炷为一壮。
【功效配伍】
桂枝加桂汤温通心阳，平冲降逆。桂枝加桂汤是桂枝汤重用桂枝组成，即桂枝由三两加至五两。方中重用桂枝，配以甘草、大枣、生姜辛甘化阳，温心阳，降寒气，平冲逆；芍药酸寒，与甘草相配，酸甘化阴，敛阴和营，缓解急迫。诸药合用，共奏温通心阳、平冲降逆之功。
上五味药，用微火水煮，去滓，温服。
本方之“加桂”是加桂枝还是加肉桂，历代医家看法不一。仲景之方仅有桂枝之名。桂枝辛甘温，有温通阳气、散寒化饮、平冲降逆、通调血脉作用，与肉桂相比较，桂枝偏于走表走上，发汗解表，温通心胸阳气，并能降逆气；肉桂辛甘大热，偏于走里走下，温里散寒，助肾阳而补命门之火。冉雪峰《冉注伤寒论》云：“加桂或云加肉桂，矜矜于桂枝肉桂之辨，不知《神农本草》原系一桂字。桂枝温和，氤氲鼓荡，可内可外，可上可下。张锡纯《衷中参西录》疗肝胆气逆，兼天气下陷阴证，用一味桂枝救愈。升陷降逆，一物两擅其功，一方两收其效，得此而本方加桂之义，益以证明。”
【编者补充】章虚谷认为若用于治疗肾邪上冲，宜加肉桂；而用于解太阳之邪，宜加桂枝。从目前笔者所见医案中桂枝汤原方加桂枝亦有桂枝汤加桂枝不效而改加肉桂而愈如本帖后附的余无言医案。临床如何辨别奔豚证是肾气上冲还是太阳之邪引起的上冲。曾阅读刘渡舟前辈的《伤寒十四讲》中有一个从脚踝上冲的奔豚证，刘老用的桂枝汤加桂枝配合黑锡丹而愈，不知是否是肾气上冲的奔豚屯证用桂枝汤加桂是否疗效会更好一些（欢迎跟帖讨论），下面截图如下：
【方证论治辨析】
桂枝加桂汤治奔豚气病，阳虚寒逆证。症见发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤，自觉有气从少腹上冲心胸，如豚之奔撞。
太阳病发汗后，医者再以烧针迫汗，结果导致两种病变：一是寒邪乘虚由针孔袭入，致寒闭阳郁而营血凝涩于局部，出现红肿硬核；二是一汗再汗，汗出太过，损伤心阳导致奔豚。心居上焦，属阳主火，肾居下焦，属至阴之脏，主水；心肾相交，水火既济，人体上下阴阳平衡，则无病。今上焦心阳亏虚，不能下温及制约下焦寒气，则阴寒之气乘虚向上冲逆，故见气从少腹上冲心胸，如豚之奔撞，并伴见腹痛、心悸气短、胸闷气促、恐怖欲死，甚则冷汗淋漓等。本病治疗，外在的红肿硬核用艾炷灸治，以温经散寒，通阳散结；内在的奔豚气病服桂枝加桂汤温通心阳，平冲降逆。
【原文】烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（伤寒论：117）
桂枝加桂汤方
桂枝五两（去皮） 芍药三两 生姜三两（切） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。
【用方思路】
桂枝加桂汤治心阳虚，下焦寒气上冲之奔豚气病，实乃机体脏腑阴阳平衡失调所致，方用桂枝汤调理脏腑阴阳，加重桂枝之量以温通心阳，平冲降逆，发散寒气。本方临证应用，若心阳虚甚者用桂枝；若肾阳虚甚者用肉桂。临床用本方治疗神经官能症、癔症、阵发性心动过速、膈肌痉挛、脑外伤综合征、血管神经性头痛、顽固性呕吐等疾病。
【医案举例】
（1）余无言医案：
赵姓，女。产后体虚受寒，时有白带，及至产后三日，劳作于菜圃中，疲极坐地，因之感寒腹痛，气由少腹上冲，时聚时散，医以恶露未净治之，不效。发则气上冲心，粗如小臂，咬牙闭目，肢厥如冰，旋又自行消散，先试以桂枝汤加桂枝（即桂枝汤原方加重桂枝用量），不效；再以桂枝汤加肉桂，一剂知，二剂已，三剂全平。所加肉桂须选取上品，即顶上肉桂五分，嘱令将肉桂另行炖冲与服。此案一服后痛大减，而脘腹之积气四散，时时嗳气，或行浊气；继服两剂，其病若失。余以实际经验证明，桂枝加桂汤当为加肉桂。盖桂枝气味较薄，表散力大；肉桂则气味俱厚，温里之力为大，此属经验之谈。［山东中医学院学报编辑室，周凤梧.名老中医之路·第三集（余无言经验）.济南：山东科学技术出版社，1985：310.］
（2）华文卿医案：
一妇人，年过四十。自觉一股气流从两腿内侧沿阴股上行，于少腹而胀痛，至心下则悸而不安，甚则头出冷汗，胸中憋气，稍时，其气返往下行，症状随之减轻。日二三发，兼见肢体烦痛，恶寒发热，白带增多，面色不泽，舌质胖嫩，苔白而润，脉弦。病经月余。多次就医无效。师诊为“奔豚气”。谓：凡上犯之气，必因于上虚所致，以心阳虚而火不旺，肾之阴气待时以上犯，系阴来搏阳，凡阴气所过之处，则发胀痛，憋气，心悸不安。遂用桂枝加桂汤，温通心阳，平冲降逆，3剂而愈。［中华全国中医学会陕西分会.陕西省名老中医经验荟萃·华文卿医案.西安：陕西科学技术出版社，1991：89.］
拓展阅读：《伤寒论方医案集》
桂枝加桂汤
（1）奔豚病
龙某，年逾五旬，素有疝病，时发时愈。辛亥冬月，病复作，然与从前发作时情形不同，自觉有气从脐下直冲于心，则心痛欲裂，于是手冷汗出，不能支持，吸鸦片烟可暂止片刻，然于病无济。初犹一二日始发，继则日发无已，精神疲倦，饮食大减。两脉弦小，舌中有白苔，盖奔豚病也。乃肾气素虚，复受客寒，身中阳气不能胜寒气之侵逼，则上冲而作痛，昔人所谓肾气凌心者是也。乃与桂枝加桂汤，再进熟地、鹿角胶、小茴香，服两剂后，痛大退。越两日，天气愈寒而病又复作，更兼呕吐，遂改用理中汤，加肉桂、吴茱萸、半夏、鹿角胶、沉香，接服3剂而安。（《丛桂草堂医案》）
（2）妊娠恶阻
患者杜某，女，30岁，住江西省新干县城杜合盛店。1946年患恶阻，经当地中医施治无效，余因事进城，病家请余诊治。当时已六脉沉微，口不沾水米，作阵发性剧吐，两目下陷，自汗肌削，神志昏迷，呼吸微若一线，几乎殆矣。用桂枝加桂汤，服药约2小时，病势即稍缓，呕、汗较减，脉象转旺；再进1剂，及晚，病者神志已清晰，汗亦收止，自言服药后，心中舒适。次日再进1剂，大为好转。至第三日，改用六君子汤加肉桂五分，连服3剂，遂告康复。（江西省中医研究所编：《名老中医经验汇编》江西人民出版社，1959年版）
（3）奔豚病（神经官能症）
1971年春，北京轻工业学院干部王某之丈夫（家住七机部）患了一种怪病，每逢寒冷时，便有一股气从小腹往上冲，有时冲到胸部，有时冲到咽喉部，遂之昏迷，每周发作4～5次，严重时一天发作1～2次。去许多医院求治过，均被诊断为神经官能症，但一直未能治好。遂来我处求诊。
患者舌淡苔白滑，脉沉迟。根据《伤寒论》第117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”便应用桂枝加桂汤：桂枝、白芍、生姜、炙甘草各6克，肉桂3克，大枣7枚，水煎服，每日一剂，同时小腹部用艾卷熏，每天2次，每次30分钟。服3剂后，矢气多次，发作由每周4～5次，减为1～2次，书方：桂枝6克，白芍9克，炙甘草6克，大枣7个，生姜6克，肉桂6克，枳壳9克，水煎服，每日一剂，再发3剂，已不再发作。嘱节制房事并服金匮肾气丸以巩固疗效。
按：关于《伤寒论》117条桂枝加桂汤中之“桂”，历来亦有争论。张仲景在《伤寒论》中有两处提到“加桂”，一处是该条，另一处是386条，讲到理中丸做汤加减法时，提到“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”（见上海人民出版社1976年出版的《伤寒论》87页）。117条“加桂”主脐下悸；386条“加桂”是主脐下筑，皆是在下之病。李东垣认为：“气之薄者，桂枝也。气之厚者，肉桂也。气薄则发泄，桂枝上行而发表；气厚则发热，肉桂下行而补肾。”徐灵胎则认为：“重加肉桂，不特御寒，且制肾水。”丛桂草堂医案、姜佐景医案是加肉桂，崔琢如医案、刘渡舟医案则加桂枝，但都将病治好了。看来，加肉桂或加桂枝，均无不可，关键是辨证施治，下焦寒重者，应加肉桂；寒轻而有表证者，可加桂枝。