大跌眼镜！5类一线降压药大PK 利尿剂优于ACEI
对于高血压患者而言，一方面要通过养成良好的生活习惯来改善高血压，另一方面要通过合理应用降压药来控制血压平稳。但对于初始治疗患者，选择哪种药物一线治疗，是个难题。2019年11月，美国和韩国学者发表在《Lancet》的一项系统性、多国、大样本分析，综合比较了各类一线降压药的有效性和安全性。
高血压的最佳单药治疗尚不确定。现有的指南建议，对于没有合并症的患者，各类一线药物噻嗪类或噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、二氢吡啶钙通道阻滞剂、非二氢吡啶钙通道阻滞剂，任选其中一种即可。目前没有随机试验来进一步优化这一选择。
总之，治疗高血压，患者和医生有广泛的药物选择，但鲜有指南优先推荐哪类特定一线药物来进行初始治疗。
研究者基于包含数以百万计的观察性结局数据，建立了一种综合的真实世界证据框架，可对各种类别药物的有效性和安全性进行综合评估，从而将内在偏倚最小化。
基于该框架，研究者在新使用降压药物的患者队列设计下进行了一项系统的大规模研究，比较6个医保数据库和3个电子健康记录数据库全球网络中所有一线降压药物的3个主要终点指标（急性心肌梗死、因心衰住院、卒中）和6个次要有效性指标和46个安全性结局指标的相对风险。
框架使用大样本倾向评分调整，解决了残余混杂、发表偏倚、P值操纵等问题，给出了大量对比结局并充分披露了检验假设。
使用490万患者的数据，在各数据库中产生了比较所有类别药物和结局的22000个校正的倾向性评分调整的风险比（HR）。
多数结果表明，各类药物间的有效性无显著性差异。令人意外的是，噻嗪类或噻嗪类利尿剂在主要有效性结局指标上比血管紧张素转换酶抑制剂结果更好：急性心肌梗死（HR，0.84；95% CI，0.75~0.95）、因心衰住院（0.83；0.74~0.95）、卒中（0.83；0.74~0.95）。
安全性结局指标的分析也表明，噻嗪类或噻嗪类利尿剂比血管紧张素转换酶抑制剂更佳。非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂显著劣于其他4类药物。
该综合性框架引入了一种新的方法来大规模地进行观察性医疗研究。除了噻嗪类或噻嗪类利尿剂优于血管紧张素转换酶抑制剂，及非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂具有劣效性外，该方法支持高血压初始单药治疗各类药物的有效性等效，与现有指南推荐一致。
据研究者所知，针对一线降压药的相对有效性和安全性比较，LEGEND-HTN提供了最大规模和最全面的研究证据，代表了4个国家490万患者的单药初始治疗情况，以55项健康结局为对照，对五类一线药物进行了两两比较。
这相当于22000项传统的观察性研究，其中许多项，研究人员可以单独挑选、调整和发表。大多数有效性的比较结果显示，不同类别的降压药之间疗效无显著性差异。
但是，噻嗪类或噻嗪类样利尿剂的有效性和安全性，优于血管紧张素转换酶抑制剂，还是让人大跌眼镜！
（选题审校：王楚慧 编辑：王淳）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：Lancet. 2019 Nov 16;394(10211):1816-1826.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31668726