灵魂拷问！重症脓毒症：抗生素最佳疗程知多少
在脓毒症管理中，需要进行针对病原体的抗生素治疗。适当的抗生素持续时间可以充分消除感染微生物和最小化临床复发风险。但抗生素使用过长不仅增加患者的风险，还会带来抗生素耐药和各种不良反应，包括继发感染、艰难梭菌腹泻等。
尽管抗生素治疗在脓毒症管理中起着根本性作用，但危重患者抗生素治疗的最佳疗程还没有得到有充分循证支持的证据。2020年5月，发表在《Crit Care Med》的一项Meta分析和试验序贯分析针对该问题进行探讨。
安全地最短化抗生素的持续暴露时间非常重要，特别是在脓毒症危重患者中。作为国际严重脓毒症和脓毒性休克的治疗指南，由欧洲危重症学会 (ESICM )、美国危重病学会(SCCM )和国际脓毒症论坛 (ISF)等国际学术组织发起的，拯救脓毒症行动（surviving sepsis campaign，SSC）指出：“尽管对早期联合治疗降级的必要性已达成共识，但触发降级的确切标准尚无共识”。
目前拯救脓毒症行动指南中，抗生素降级通常通过“临床进展、生物标志物（尤其是降钙素）指示的感染消退以及相对固定的联合治疗持续时间”来实现。
发表在《Crit Care Med》的该项研究，旨在调查危重患者最短化抗生素治疗时间的方法及其对死亡率和感染并发症的影响。
研究人员对PubMed、Embase、clinicaltrials.gov和Cochrane Central Register of Controlled Trials进行系统检索。纳入比较感染或脓毒症重症监护患者最短化抗生素治疗时间（天）策略的随机临床试验。
数据采集为，随机临床试验的系统评价和Meta分析及试验序贯分析。二分类数据表示为相对风险（95% CIs）和P值，连续型数据表示为平均差（CI）和P值。
研究人员纳入了22项随机临床试验（6046名患者）。最短化抗生素使用的策略包括：降钙素原（14项随机临床试验）、临床算法（2项随机临床试验）、固定抗生素治疗时间（6项随机临床试验）。
结果显示，降钙素原（-1.23（-1.67～-0.85）；P＜0.001）而非临床算法指导的抗生素治疗（-7.41（-18.18～3.37）；P=0.18）与更短的抗生素治疗时间相关。
固定抗生素治疗时间的随机临床试验显示，抗生素使用减少的预期时间范围为3～7天。
降钙素原指导的抗生素治疗（0.91（0.82～1.01）；P=0.09）、临床算法指导的抗生素治疗（0.67（0.30～1.54）；P=0.35）、固定抗生素治疗时间（1.21（0.90～1.63）；P=0.20）均与死亡率的降低不相关。
对与降钙素原指导的治疗相关的死亡率进行的试验序贯分析的Z曲线，未达到获益、危害或无用的试验序贯监测边界（调整CI，0.72～1.10）。与临床算法和固定治疗时间相关的死亡率的试验序贯分析，收集了少于5%的所需的信息样本。
尽管缩短了抗生素治疗时间，但降钙素原指导的治疗（0.93（0.84～1.03）；P=0.15）和固定抗生素治疗时间（1.06（0.74～1.53）；P=0.75）均与治疗失败不相关。
总之，虽然降钙素原指导的治疗或预先设定的限制治疗时间均可缩短抗生素治疗时间，但Meta分析和试验序贯分析都显示对死亡率获益不确定。临床算法指导的抗生素停用的数据有限。
上述研究显示，在降钙素原或预定的有限持续时间指导下停用抗生素可缩短抗生素使用时间。尽管降钙素原指导的治疗或预先设定的限制治疗时间缩短了抗生素治疗的持续时间，但对死亡率的获益尚不清楚。
较短的抗生素使用时间是安全的，不会增加死亡率或治疗失败的频率或继发感染。
不过，抗生素治疗持续时间还需个性化因素，必须考虑不同的患者相关因素（如疾病的严重程度，临床反应）、感染情况（如感染源控制，深部感染，多药耐药性病原体）和辅助诊断的运用（如临床/实验室评分，生物标记物等）。
（选题审校：何娜 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：脓毒血症利用PCT指导抗生素治疗，目前有效的是缩短抗生素疗程，除此之外，其对经济性、不良反应和药物药物相互作用的影响也值得关注。）
参考资料：
Crit Care Med. 2020 May;48(5):757-764.
Effect of Antibiotic Discontinuation Strategies on Mortality and Infectious Complications in Critically Ill Septic Patients: A Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32191414