早读 | 这种最容易被忽视的肩背疼痛，你真的读懂了吗？
肩胛胸壁关节是一个很特殊的关节，常由于滑囊炎或其他原因引起肩胛弹响，即肩胛骨弹响综合征(snapping capulasyndrome)，也称为肩胛胸壁综合征，是由Boin于1867年首次报道。包括肩胸滑囊炎和肩胛骨活动中的捻发音、摩擦音、碰击音，按照严重程度可使患者产生轻微不适或严重疼痛，甚至功能障碍。肩胛骨弹响综合征在临床中并不少见，却常被忽视。早期诊断和干预能降低功能障碍发生。
（一）肩胛胸壁关节的解剖
●肩胛胸壁关节
是一个很特殊的关节，它由凹形的肩胛骨与凸出的胸壁构成。
●肩胛骨
肩胛骨是一块大而平的三角形骨，倾斜覆盖第2至第7肋胸廓的后表面，并与胸廓后壁相连结。肩胛骨是上肢与人体中轴骨骼的连接结构，通过肩锁关节与肢体相连。它有两个面(腹侧和背侧)，三个边(上边、腋窝边和椎体边)和三个角(上内、下内和外侧)。
●肩胛骨周围肌肉
构建肩胛胸壁关节的稳定性，肌肉功能失衡将会导致肩胸关节活动异常。
①肩胛提肌和菱形肌附着于肩胛骨内侧缘，肩胛下肌覆盖肩胛骨前表面。
②前锯肌起源于肋骨止于肩胛前表面内侧。
③肩袖的三块肌肉起源于肩胛骨。其中，肩胛下肌起源于肩胛骨前表面，冈上肌和冈下肌起源于肩胛骨的后表面。
肩胛骨与胸壁之间的缓冲垫由前锯肌和肩胛下肌构成，在其前方构成前锯肌间隙和肩胛下间隙。前锯肌间隙位于胸壁、前锯肌和菱形肌之间。肩胛下间隙由前锯肌、肩胛下肌和腋窝构成。
●肩胛骨周围的重要神经血管结构
副神经在内上角附近穿过肩胛提肌，走行于肩胛骨内侧界，深入到斜方肌；
肩胛背动脉在肩胛骨内侧界偏内1cm处与肩胛背神经伴行，穿出中斜角肌，行于大小菱形肌深部；
肩胛上神经和肩胛上动脉走行于喙突内侧的肩胛上切迹。
●滑囊
与肩胛滑囊炎有关的两个主要滑囊：前锯肌下滑囊(由胸壁、前锯肌和菱形肌构成)、前锯肌上滑囊(由前锯肌、肩胛下肌、腋窝构成)。
此外还有四个并不恒定的小滑囊，以肩胛骨内上角处(前锯肌上或前锯肌下滑囊)多见，肩胛下角处的前锯肌下滑囊以及肩胛冈内缘斜方肌下部的斜方肌滑囊次之。
（二）病 因
肩胛骨弹响综合征的主要病因分为3大类：滑囊炎、肌肉异常、骨或软组织异常；不管哪种病因，弹响肩胛发生的原因是由于手臂运动导致肩胛骨的异常力学摩擦胸壁，再通过胸廓放大引起。
●肩胸滑囊炎
主要由肢体过度不当活动和过度使用引起，包括运动(如游泳、投掷、网球等)和日常生活中的各种过顶运动。创伤可直接或者间接导致肩胸关节周围软组织损伤，也可引起滑囊炎。
有国外学者认为过顶活动刺激滑囊，反复刺激形成慢性滑囊炎，炎症形成疤痕和纤维化，导致捻发音和弹响。
●肌肉异常
肌肉萎缩，肌肉纤维化或异常的肌肉黏连。最常见的是前锯肌，会引起异常肩胛运动导致弹响。也可能是菱形肌和肩胛提肌无力，肌肉创伤或肩部手术并发症所致。附着于喙突的胸小肌紧张，可以向前拉肩胛骨，造成前方倾斜，减少上肩胛骨和胸壁的空间。
弹响肩胛的另一个罕见的病因，弹力纤维肌瘤，是一种生长缓慢的良性软组织肿瘤。在老年妇女中更常见，多位于胸壁上肩胛下区域的大菱形肌和背阔肌平面。
●骨异常
是肩胛骨弹响综合征的另一原因，以肩胸间骨软骨瘤最常见，骨软骨瘤可位于肩胛骨腹侧和胸壁背侧。另外：肩胛骨内上角和下角过长或呈钩状、Lusk结节(内上角处骨性突起)、内上角与体部成角异常、肋骨与肩胛骨骨折愈合不良，还有学者指出由于肩胛周围肌肉反复撕脱和微小创伤易形成骨刺，均可增加肩胛胸壁间摩擦，产生弹响。
（三）诊断
（1）病史
患者最常见的是过肩活动疼痛病史，同时可能有肩过度使用或创伤病史。
当肩关节主动活动时(包括耸肩)，能听到和触及肩胛骨下方的捻发音。这些声音可以是持续的肌肉摩擦声、粗大敲击声、单纯折断声、间断沉闷音。其他描述包括喀喇音、咬碎音摩擦音或弹响音。弹响声岀现时，肩胛部可无痛，仅有不适，也可能剧烈疼痛。在弹响触发前，患者可有或无肩胛部疼痛不适阵。
（2）症状
最常见疼痛的位置是在肩胛骨上内侧角或下极，症状范围从不适感到疼痛到功能障碍。
（3）体格检査
可以感受到捻发音，触诊压痛，并听到弹响。患者最常在肩胛骨上内侧角及下角触诊压痛。患者也可能在肩胛提肌、斜方肌或菱形肌出现触诊压痛。患者几乎总是有扪及捻发音，也可有弹响。捻发音在手臂运动过程中很容易复制，因为疼痛最常发生在肩外展时。当肩胛骨的上角在臂外展时压向胸壁，捻发音可能加重。
（4）影像学检查
可以发现骨异常、肿瘤或其他引起疼痛的肌骨原因。
X片：是肩胛骨弹响综合征的首选检查。常规平片含肩胛骨平面的前后位、侧位和腋位。需要注意的是：常规平片难以清晰观测肩胛骨腹侧，对于平片正常患者，但怀疑骨损害或骨折，需接受CT或MRI检查。
三维CT：可显示弹响点的准确并显示上内侧肩胛角，并且它可以被用来区分软组织和骨并可以评估一个畸形的大小。
MRI：用于滑囊炎和软组织肿块，如弹力纤维肌瘤的诊断。滑囊炎在MRI上表现为良好的囊性肿块，高T1和T2信号强度位于前锯肌和外侧胸壁之间的位置。
（四）治疗
对于有弹响但不伴有疼痛者，一般不需治疗。可向患者解释清楚弹响症状的原因以解除其顾虑；对于弹响伴有疼痛者应给予治疗，可先行封闭或理疗，多数症状能缓解或消失；对于非手术治疗无效者以及病因明确者，如肿瘤或骨疣，可行手术治疗。
（1）非手术治疗
由于肩胛骨弹响综合征的主要原因是不当姿势和过度运动，排除骨异常或占位，其治疗应始于保守治疗。保守治疗目的是改善症状、矫正姿势和恢复正常肩胛骨动力学。局部制动和避免不当运动可减少滑囊刺激和局部瘢痕灶形成。
保守治疗的选择很多包括冰敷、热敷、超声、离子电渗疗法、肌肉锻炼和体位训练等。通过药物和理疗，如患者症状有缓解，可进行规范的运动治疗，包括：运动调整肩胛肌训练、核心肌训练。
如果疼痛持续，可局部注射皮质醇和麻醉药；注射时，患者取俯卧位，手背放于腰背部，显露肩胸关节间隙。注射针与肩胛骨前界平行，防止穿入过深引起气胸。当疼痛位于肩胛下角，针头向外刺向肩胛骨内下角；内上滑囊炎，针头呈45°向外由头侧刺向尾侧，恰好进入内上角下方。
注：于非手术干预的成功率很高，6-12个月的保守治疗效果不佳者才考虑外科手术。如因活动过度和重复牵拉造成，保守治疗会有效，如果是由解剖病变导致，保守治疗不一定有效，但仍可以尝试。
（2）手术治疗
对于保守治疗6-12个月后效果不佳者可考虑外科手术。保守治疗失败后，必须经临床和影像学等充分评估(尤其是骨性突起或肿块)，同时排除颈椎疾病和神经损害等，手术可作为处理方式。局部注射症状无缓解，是手术相对禁忌症。
手术方式主要包括开放式和关节镜。
开放手术时，患者取俯卧位，患侧屈肘90°，手背置于腰背部，抬起肩胛骨内侧界。根据病灶位置，于肩胛冈内侧作局部切口，逐层切开并分离肌肉组织，避免损伤神经血管结构，切除滑囊、骨赘、肿块或肩胛骨内上角等，复原肌肉至原先位置，最后闭合伤口。
关节镜手术相对开放手术具有损伤小、美容、早期康复、住院时间短、患者痛苦小等优点。
关节镜的最初实施，设计了两个内侧入路，在之后的运用中增加了第三个上入路(Bell入路)。患者取俯卧位，头偏向健侧，屈肘90°后，患肩内旋将手背置于腰背部，即“凤翅位”，此体位可使肩胛骨内缘翘起，增加肩胛骨与胸壁间隙，方便手术操作，
两个内侧入路分别位于肩胛网内侧界水平偏内侧3cm(观察入路)和内侧界与下角中点偏内侧3cm(工作入路)，经观察入路置入套管针穿过皮肤、皮下组织、斜方肌、大小菱形肌间前锯肌位置，需要注意勿穿透胸壁致气胸或穿透至腋窝。
Bell入路可易化内上角切除，该入路探测器穿经肩胛骨和胸壁间隙，指向尾侧和内侧，入口位于内上角与肩峰外侧连线的中内1/3处，探测器穿透过程中紧贴肩胛骨，以防气胸。入路定位完成后，于观察入路置入关节镜，经工作套管利用刨刀和磨钻处理肿物。行关节镜下滑囊切除，镜下既可切除前锯肌上和前锯肌下纤维粘连，也能切除异常骨突。
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