虚劳证治法

·虚劳，中医病症名，又称虚损，是由于禀赋薄弱、后天失养及外感内伤等多种原因引起的，以脏腑功能衰退，气血阴阳亏损，日久不复为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱症候的总称。病因病机多种原因均可导致虚劳。《理虚元鉴·虚症有六因》所说的“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因”，对引起虚劳的原因作了比较全面的归纳。多种病因作用于人体，引起脏腑气血阴阳的亏虚，日久不复而成为虚劳。结合临床所见，引起虚劳的病因病机主要有以下五个方面：禀赋薄弱；烦劳过度；饮食不节；大病久病；误治失治。临床表现虚劳多发生在先天不足，后天失调，及大病久病，精气耗伤的患者。病程一般较长，症状逐渐加重，短期不易康复。虚劳以脏腑功能减退、气血阴阳亏损所致的虚弱、不足的证候为其特征，在虚劳共有特征的基础上，由于虚损性质的不同而有气、血、阴、阳虚损之分。气虚损者主要表现为面色萎黄、神疲体倦、懒言声低、自汗、脉细；血虚损者主要表现为面色不华、唇甲淡白、头晕眼花、脉细；阴虚损者主要表现为口干舌燥、五心烦热、盗汗、舌红苔少、脉细数；阳虚损者主要表现为面色苍白、形寒肢冷、舌质淡胖有齿痕、脉沉细。诊断1.证候特征，多见神疲体倦，心悸气短，面容憔悴，自汗盗汗，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可逐渐如重。2.具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。3.排除类似病证。应着重排除肺痨及其他病证中的虚证类型。辨证施治对于虚劳的治疗，以补益为基本原则。正如《素问·三部九候论》说：“虚则补之”。在进行补益的时候，一是必须根据疾病属性的不同，分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药；二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。为了便于临床运用，虚劳的辨证论治以气血阴阳为纲，五脏虚证为目。1.气虚在气、血、阴、阳的亏虚中，气虚是临床最常见的一类，其中尤以肺、脾气虚为多见，而心、肾气虚也不少。肝病而出现神疲乏力，食少便溏，舌质淡，脉弱等气虚症状时，多在原肝病辨治的基础上结合脾气亏虚论治。（1）肺气虚证候：短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白，舌质淡，脉弱。治则：补益肺气、敛肺肃肺。主方：补肺汤。方药：人参、黄芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮。无咳嗽者，可去桑白皮、紫菀。自汗较多者，加牡蛎、麻黄根。若气阴两虚而兼见潮热、盗汗者，加鳖甲、地骨皮、秦艽。（2）心气虚证候：心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗，舌质淡，脉弱。治则：益气养心、补血宁神。主方：七福饮。本方系由五福饮加酸枣仁、远志而成，适用于气血亏虚、心失所养所致的心悸、气短、自汗、神疲、不寐等症。自汗多者，可加黄芪、五味子；饮食少思，加砂仁、茯苓。（3）脾气虚证候：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄，舌淡苔薄，脉弱。治则：健脾益气除湿。主方：加味四君子汤。方药：人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、扁豆。胃失和降而兼见胃脘胀满，嗳气呕吐者，加陈皮、半夏。食积停滞而见脘闷腹胀，嗳气酸腐，苔腻者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金。气虚及阳，脾阳渐虚而兼见腹痛即泻、手足欠温者，加肉桂、炮姜。（4）肾气虚证候：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀，舌质淡，脉弱。治则：益气补肾、生精养血。主方：大补元煎。方药：人参、山药、炙甘草、杜仲、山茱萸、熟地、枸杞子、当归。神疲乏力甚者，加黄芪。尿频较甚及小便失禁者，如菟丝子、五味子、益智仁。脾失健运而兼见大便溏薄者，去熟地、当归，加肉豆蔻、补骨脂。2.血虚心主血，脾统血，肝藏血，故血虚之中以心、脾、肝的血虚较为多见。由于脾为后天之本，气血生化之源，又由于血为气母，血虚均伴有不同程度的气虚症状，而且在中医长期的临床实践中，认为补血不宜单用血药，而应适当配伍补气药，以达到益气生血的目的。所以在治疗各种血虚的证候时，应结合健脾益气生血之法，如归脾汤、当归补血汤、圣愈汤等方剂，都体现了这一治疗思想。（1）心血虚证候：心悸怔仲，健忘，失眠，多梦，面色不华，舌质淡，脉细或结代。治则：益气生血、养血宁心。主方：养心汤。方药：人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草、当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志、肉桂、半夏曲。失眠、多梦较甚，可加合欢花、夜交藤。（2）脾血虚证候：体倦乏力，纳差食少，心悸气短，健忘，失眠，面色萎黄，舌质淡，苔白薄，脉细缓。治则：补脾养血养心。主方：归脾汤。方药：参、芪、术、草、姜、枣、当归、茯神、酸枣仁、龙眼肉、远志、木香。本方为治脾血虚及心血虚的常用方剂。（3）肝血虚证候：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或筋惕肉困，妇女月经不调甚则闭经，面色不华，舌质淡，脉弦细或细涩。治则：补血养肝、养血调血。主方：四物汤。方药：熟地、当归、芍药、川芎。血虚甚者，加制首乌、枸杞子、鸡血藤；胁痛，加丝瓜络、郁金、香附；目失所养，视物模糊，加楮实子、枸杞子、决明子。3.阴虚五脏的阴虚在临床上均较常见。（1）肺阴虚证候：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红，舌红少津，脉细数。治则：养阴清热润肺。主方：沙参麦冬汤。方药：沙参，麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、甘草。咳嗽甚者，加百部、款冬花；咯血，加白及、仙鹤草、小蓟；潮热，加地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲；盗汗，加牡蛎、浮小麦。（2）心阴虚证候：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红，舌红少津，脉细数。治则：滋阴养心。主方：天王补心丹。方药：生地、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、五味子、当归、丹参、柏子仁、酸枣仁、远志、朱砂。火热偏盛而见烦躁不安，口舌生疮者，去当归、远志，加黄连、木通、淡竹叶；潮热，加地骨皮、银柴胡、秦艽；盗汗，加牡蛎、浮小麦。（3）脾胃阴虚证候：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红，舌干，苔少或无苔，脉细数。治则：养阴和胃。主方：益胃汤。方药：沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖。口干唇燥甚者，为津亏较甚，加石斛、花粉；不思饮食甚者，加麦芽、扁豆、山药；呃逆，加刀豆、柿蒂、竹茹；大便干结，将原方之冰糖改用蜂蜜。（4）肝阴虚证候：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉困，面潮红，舌干红，脉弦细数。治则：滋养肝阴、养血柔肝。主方：补肝汤。方药：地黄、当归、芍药、川芎、木瓜、甘草、麦冬、枣仁。头痛、眩晕、耳鸣较甚，或筋惕肉困，为风阳内盛，加石决明、菊花、钩藤、刺蒺藜；目干涩畏光，或视物不明者，加枸杞子、女贞子、草决明；急躁易怒，尿赤便秘，舌红脉数者，加龙胆草、黄芩、栀子。（5）肾阴虚证候：腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红，舌红，少津，脉沉细。治则：滋补肾阴。主方：左归丸。方药：熟地、龟板胶、枸杞、山药、菟丝子、牛膝、山茱萸、鹿角胶。遗精，加牡蛎、金樱子、芡实、莲须；潮热、口干、咽痛、脉数为阴虚而火旺，去鹿角胶、山茱萸，加知母、黄柏、地骨皮。4.阳虚阳虚常由气虚进一步发展而成，阳虚则生寒，症状比气虚重，并出现里寒的症状。阳虚之中，以心、脾、肾的阳虚为多见。由于肾阳为人身之元阳，所以心、脾之阳虚日久，亦必病及于肾，而出现心肾阳虚或脾肾阳虚的病变。（1）心阳虚证候：心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白，舌质淡或紫暗，脉细弱或沉迟。治则：益气温阳。主方：保元汤。方药：人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜。心胸疼痛者，酌加郁金、川芎、丹参、三七。形寒肢冷，为阳虚较甚，酌加附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿茸。（2）脾阳虚证候面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧，舌质淡，苔白，脉弱。治则：温中健脾、益气祛寒。主方：附子理中汤。方药：党参、白术、甘草、附子、干姜。腹中冷痛较甚，为寒凝气滞，可加高良姜、香附或丁香、吴茱萸。食后腹胀及呕逆者，为胃寒气逆，加砂仁、半夏、陈皮；腹泻较甚者，为阳虚湿甚，加肉豆蔻、补骨脂、苡仁。（3）肾阳虚证候：腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更腹泻，舌质淡胖，有齿痕，苔白，脉沉迟。治则：温补肾阳、兼养精血。主方：右归丸。方药：附子、肉桂、杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、熟地、山药、枸杞、当归。遗精，加金樱子、桑螵蛸、莲须，或金锁固精丸；脾虚以致下利清谷者，减去熟地、当归，加党参、白术、苡仁；命门火衰以致五更泄泻者，合四神丸；阳虚水泛以致浮肿、尿少者，加茯苓、泽泻、车前子，或合五苓散。肾不纳气而见喘促、短气，动则更甚者，加补骨脂、五味子、蛤蚧。