【肺常关爱】肺癌患者不再需要化疗了吗？

近十余年来，靶向疗法和免疫疗法在肺癌中表现出让人惊喜的效果，就像一场轰轰烈烈的革命，彻底改变了肺癌的治疗现况。

在这样的背景下，传统化疗逐渐被边缘化，不由得让人思考一个问题：靶向和免疫疗法那么好，化疗还有必要存在吗？

化疗改变了晚期肺癌患者的命运

很多人很排斥化疗，觉得“化疗没什么效果，反而副作用很大，会加速病人的死亡”。这样的想法并不符合事实。

的确，几乎所有化疗药物的作用机理都是杀死快速生长的细胞，比如肿瘤细胞。这就不可避免的会“误伤”身体里快速生长的正常细胞，比如毛囊细胞、负责造血和维持免疫系统的造血干细胞，等等。这是化疗副作用的根源。

然而，整体来看，肿瘤组织中分裂增殖的细胞比例要比正常组织大得多，因此化疗药物对肿瘤细胞的杀伤作用要更大一些，并不是真的“敌我不分”[1]。

此外，化疗并非“没有效果”。

在化疗药物出现之前，晚期肺癌的治疗只有最佳支持治疗，几乎等同于“等死”，中位生存期只有4个月左右。

直到20世纪七、八十年代，铂类药物出现并被用于晚期非小细胞肺癌的治疗，生存期才被延长至6~8个月。

到90年代初期，一项荟萃分析证实了铂二联方案具有更佳的生存优势，铂二联开始被肿瘤界认可并接受，晚期肺癌的总生存期延长到8~10个月。

随着以吉西他滨、多西他赛、紫杉醇、长春瑞滨等为代表的第三代化疗药物的出现，铂二联成为晚期非小细胞肺癌一线标准化疗方案，形成肺癌规范化治疗的雏形[2]。

可以说，化疗的出现，改变了许许多多肺癌患者的命运。

虽然靶向治疗、免疫治疗、抗血管生成治疗等新兴疗法已经不可避免地使得非小细胞肺癌的治疗跨入全新的时代，但传统化疗对于部分肺癌患者来说，依然是不可替代的！

化疗对这些肺癌患者依然不可替代！

化疗在肺癌治疗中的不可替代性，主要体现在(新)辅助治疗、局部晚期治疗、靶向药耐药后治疗等方面[3-5]。

1

（新）辅助治疗

（新）辅助治疗主要是针对可以进行手术的患者，包括I/II期、部分III期非小细胞肺癌，以及部分局限期小细胞肺癌。

手术前用于缩小肿瘤体积，称为新辅助治疗；手术后用于杀死可能残留在体内的癌细胞，减少复发和转移，称为辅助治疗。

尽管靶向疗法和免疫疗法也可用于（新）辅助治疗，但两者均有人群的局限性，且由于研究周期长，目前相关的临床证据仍相对较少，因此化疗依然是（新）辅助治疗的主要手段。

2

局部晚期治疗

在III期非小细胞肺癌以往的临床研究中，靶向治疗联合同步放化疗并未表现出应有的疗效，甚至可能对患者是有害的[3]。因此，同步放化疗依然是不可手术切除III期非小细胞肺癌的标准治疗方法。

3

靶向药耐药后治疗

在EGFR敏感型突变的晚期非小细胞肺癌中，EGFR靶向药已经取代了化疗的一线治疗地位。

然而，靶向药总是不可避免地会发生耐药。EGFR靶向药耐药后的耐药机制分析显示，T790M突变占50%左右，这部分患者使用第三代EGFR靶向药较化疗能显著延长无进展生存期（PFS）。而对于耐药后不存在T790M突变的患者，化疗目前仍然是标准治疗方案。

强强联合——开启化疗应用的新模式

虽然传统化疗还远不到退出历史舞台的地步，但研究者们一直在为化疗寻找新的应用模式，希望其能和新兴疗法碰撞出新的火花，焕发出新活力。主要体现在联合免疫治疗和联合抗血管生成治疗方面：

1

化疗联合免疫治疗

免疫治疗对化疗地位的挑战，主要体现在肿瘤PD-L1高表达（PD-L1≥50%）且没有EGFR或ALK突变的非小细胞肺癌患者中，免疫治疗单独使用的效果明显优于以往的标准化疗。

而在PD-L1表达不高，甚至阴性的患者中，单用免疫治疗就不是最佳选择，而是应该考虑化疗和免疫治疗联用。临床试验中，无论PD-L1表达水平如何，化疗联合免疫一线治疗都比单独化疗疗效更好[6]。

2

化疗联合抗血管生成治疗

抗血管生成药物虽然种类繁多，但国内已获批用于治疗晚期肺癌患者的只有贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑素以及安罗替尼[7]。

2018年发表于JAMA Oncology的名为ALTER0303的随机、双盲、多中心临床试验数据显示，与安慰剂相比，安罗替尼可将接受过两次化疗之后的晚期非小细胞肺癌的中位总生存期延长3.3个月，中位无进展生存期延长4个月[8]。

基于此，安罗替尼获得国家药品监督管理局批准用于治疗晚期非小细胞肺癌。

2019年世界肺癌大会上，一项评价安罗替尼联合化疗一线治疗驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌疗效的研究公布了阶段性成果，结果显示，60%的患者治疗后肿瘤缩小，96.7%的患者肿瘤得到控制，且联合治疗的毒副作用可耐受[9]。

值得一提的是，要不要选择化疗，不能一概而论，需要结合患者的身体状况、经济状况、治疗目标等情况综合来看。大部分化疗方案均可医保报销，抗血管生成药物安罗替尼也同样在医保目录内，纳入医保后降价达45%，极大减轻了患者的经济负担。

因此，临床上正在进行多项安罗替尼联合化疗的积极探索，初步结果呈现非常好的疗效趋势，希望能够给患者带来更加安全、有效、经济的肺癌治疗方案。

小结

总而言之，在靶向治疗、免疫治疗如火如荼的今天，化疗作为一种传统的治疗手段，依然占据着不可动摇的基石地位，在肺癌的全程管理中均不可或缺。

并且，随着与其他新兴疗法的碰撞，化疗正不断焕发出新的活力，不断催生出新的治疗模式。传统化疗非但不会消失，还可能带来出人意料的精彩。

责任编辑：觅健科普君

参考文献：

[1]. 中国抗癌协会. 了解癌症的治疗方法(上)[J]. 健康指南, 2016,000(007):54-55.

[2]. 陈申,马锐.化疗在晚期非小细胞肺癌治疗中的地位和价值[J].中国肿瘤,2015,24(09):737-741.

[3]. 张国伟,王慧娟,张米娜,李鹏,马智勇.靶向治疗背景下非小细胞肺癌传统化疗的地位与发展[J].中国肺癌杂志,2015,18(09):587-591.

[4]. 辛田,马锐.化疗能否退出非小细胞肺癌治疗的历史舞台[J].辽宁医学杂志,2018,32(05):2-7.

[5]. 中国临床肿瘤协会.原发性肺癌诊疗指南（2019版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2019.

[6]. 周彩存,王洁,等.中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识（2019年版）[J].中国肺癌杂志,2020,23(02):65-76.[7].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201912/3922e93c3ef84c54879f36777db73568.shtml

[8]. Han B, Li K, Wang Q, et al. Effect ofAnlotinib as a Third-Line or Further Treatment on Overall Survival of PatientsWith Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: The ALTER 0303 Phase 3 RandomizedClinical Trial. [J]. JAMA Oncol, 4(11):1569-1575.

[9]. Han,Baohui,et al."Efficacy andsafety of anlotinib in combination with chemotherapy as first-line therapy inadvanced non-small cell lung cancer (NSCLC) patients"2019 WCLC AbstractP1.01.95.