安某，女，66岁，医师，初诊日期：2007年2月26日主诉：不明原因发热12 天。患者12天前由于调摄不慎出现发热，自测体温39．2，全身疼痛。就诊于某医院，输头孢类抗生素4天后，体温降至37．℃低热状态。后体温升至38． 0℃，又输用清开灵注射液，在输液过程中发生寒颤，遂停用。用地塞米松缓解但仍汗出、身热，白血球高，因收住院治疗，并用爱大和阿奇霉素等抗生素，发热仍不见好转，患者为求中医诊治，请冯老会诊。现患者症见：白天体温正常，每至晚上9时至11时之间，必先发寒战，约5～6分钟后，体温升至39．0℃至40．0℃之间，发热持续30分钟后，大汗出，汗出后体温降至正常。由于汗出多，患者汗后内衣全湿。口中和，不苦，无口干渴、咽痛。胸胁部胀痛，无咳嗽，无腰痛、尿频、尿急，小便调，大便1～2次/ 日，成形，眠可。化验检查：血、尿常规及风湿因子均在正常范围。舌质淡红，苔白腻，脉沉细滑。《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴。”发热症状可见于《伤寒论》之太阳病、阳明病和少阳病，但先要判断六经的归属，在细辨方证。《伤寒论》第54条：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”原文述脏无他病者，是说内脏无病，言外之意是说并在外，时发热自汗出者，谓发热自汗出有定时，这也是卫气不和所致，宜在发热自汗出之前，用桂枝汤发汗则愈。故冯老辨证属太阳表虚之营卫不和证，方用桂枝汤原方，方药如下：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大枣4枚，生姜5片。1剂，水煎服。嘱其在晚上10点寒战前服用，药后再喝一碗稀粥，并盖被见微汗。结果：患者服上方后，当晚即没有出现寒战，体温轻微升高至37．6℃.第二日又服上方一剂，寒战发热症状消失，仍有自汗出。钱某，女，52岁，住院病例号50221，初诊日期：2006年11月6日主诉：发热7天。患者7天前由于外感出现发热，自测体温38．7，考虑到患者年事已高，当日即入院治疗。白细胞：1．35×109/L，中性粒细胞0．83。X线胸片：左上肺有片状阴影，诊断为肺部感染。入院后，经“复达欣”等抗感染治疗，并配合补液、柴胡针对症治疗，患者热退而复升，反复无常。他医予益气养阴药物均未凑效，遂请冯老会诊。刻诊：体温38．9℃，口干苦，咽干，渴欲饮水，胸胁部胀满，右胁痛，无咳嗽、咳痰，无恶寒、身痛，汗出热不退，大便干燥，3日一行，小便调，眠差，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑。此系一例老年患者，且有发热等肺部感染症状，经用西药无效，他医又认为患者年事已高，必有气虚阴虚的病机，故用益气解毒退热法而不效。冯老临证中主张，根据症状特点辨证：该患者发热、咽干、口干苦、胁肋部胀痛，六经辨证属少阳病；同时有口渴欲饮、大便干，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑，辨证属里热壅盛之阳明病；处方：大柴胡汤加生石膏，方药如下：柴胡24g，黄芩12g，大黄6g，枳实12g，白芍10g，清半夏12g，生石膏（同煎）45，生姜15g，大枣4枚。1剂，水煎服。结果：患者服用1剂后体温由39℃下降至37．2℃，口干苦、渴欲饮水、胁肋部胀满症状缓解，大便通畅。又继服上方1剂，患者体温降至正常，无其他不适，又复查胸片示：双肺未见异常，观察2天痊愈出院。按：整个辨证过程简单易行，且立足于患者本身，有是证用是方，故收效甚捷。患者少腹隐痛1月余，愈半月前在某妇产医院诊治，B超检查提示：子宫前壁浆膜下肌瘤，为2．5cm×1．9cm，诊断为子宫肌瘤，患者不愿西医治疗，故慕名而找冯老诊治。刻诊：患者体形偏胖，晨起口苦明显，咽干痛如火灼，口干不欲饮，偶有头晕，月经量多，色黯夹瘀块，痛经，腰痛，二便调，舌质淡，苔白，脉沉细。子宫肌瘤属中医癥瘕积聚范畴，多由情志抑郁，气机不畅，瘀血痰湿内停，脏腑失和，经络受阻，气滞血瘀，日久渐积而成。该患者晨起口苦、咽干痛如火灼，六经辨证属少阳，故予小柴胡汤加生石膏，和解少阳，兼清上热。冯老在临床上体悟到妇人由于生理的原因，多呈现血虚水盛之证。患者口干不欲饮、腰痛、头晕、痛经、舌质淡、苔白、脉沉细，血虚水盛之太阴病证甚明，故予当归芍药散养血利水。此外，冯老在通读《伤寒论》全论的基础上，体悟到仲景在采用六经辨证之外，尚有食、水、瘀血等致病因素辨证。该患者月经期量多，色黯夹有瘀块，且有肌瘤，考虑为下焦瘀血内阻，故予桂枝茯苓丸祛瘀通经。冯老辨证为少阳太阴合病兼有瘀血，处方：小柴胡汤加生石膏、当归芍药散、桂枝茯苓丸合方。方药如下：桂枝10g，丹皮10g，柴胡12g，黄芩10g，党参10g，清半夏15g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，苍术15g，泽泻12g，茯苓12g，生石膏（同煎）45g，生姜12g，大枣4枚。14剂，水煎服。结果：患者服药后，口苦、咽干、口干、头晕症状均明显好转，B超复查：子宫肌瘤缩小为1．5cm×1．2cm。因患者既往有乳腺囊肿，现仍在进一步巩固治疗中。按：以上三方合用，共奏和解少阳、养血利水、活血祛瘀之效，而子宫肌瘤减少甚速。临床症状明显好转，B超结果仅作参考。徐某，女，25岁，个体户，初诊日期：2007年1月4日左下腹包块8年余。患者诉8年前曾去广东打工，由于不习惯南方水土以及饮食，出现习惯性便秘，自服果导片（2片/日）以通便。服用100片，右下腹出现一个良性包块，大小约3．5cm×5．0cm，质软，按之可移动或缩小，但不久又出现。后患者调动工作，习惯性便秘好转，但左下腹包块仍旧存在。腹部B超及腹部立卧位X片均未见异常，其余生化检查均正常，患者为求中医治疗，慕名请冯老诊治。刻诊：形体偏胖，精神可，左下腹可见一3．5cm×5．0cm大小包块，质软，按之移动并呃逆，偶有牵拉感，余未见异常，食纳可，眠安，二便调，舌质淡，苔薄白腻，脉沉细。该患者左下腹包块，现代医学通过各种检查均未明确诊断，而患者却有明显的不适，这就靠中医的辨证论治了。当时患者叙述完症状后，冯老立刻就背出了《金匮要略·水气病》第30条的原文：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”冯老认为原文中的“旋盘”为古代做凉粉的盘子，但谓“边如旋盘”则说明边缘界限分明，再结合该患者的具体症状、体征，以及舌脉可判断此包块为水饮所作。由于患者当年打工时，水土不服，且又久用果导片，导致脾胃功能受损，运化失常，水饮内停而致包块内生。故用枳术汤，枳实行气、破结而消胀满；白术、苍术温中逐饮。方药如下：枳实10g，白术15g，苍术15g。5剂，水煎服。结果：患者服用2剂后，自觉包块明显减小，包块牵拉感消失，又继服3剂，左下腹包块消失，随访至今未再复发。按：方子虽小，但切合病机，用之神效，八年之疾得以速愈。冯老经方理论参悟之深可见一斑，令我辈打开眼界。万某，女，32岁，职员，初诊日期：2007年2月26日心慌7天余。患者7天前由于劳累出现心慌，并伴有心前区不适，全身乏力，ECG示：偶有室性期前收缩。近日心慌及早搏明显加重，故前来就诊。刻诊：汗出心慌，全身乏力，口干不欲饮，手心热，无口苦，眠差易醒，食纳差，大便偏干，2～3日一行，小便调，舌质淡，苔薄白，脉细。患者坐着出汗，现代医学认为是植物神经功能紊乱，冯老认为是一种营卫不和的一种感冒状态。该患者虚汗出，手心热，辨为营卫不和的太阳病。另外，患者全身乏力，口干不欲饮，眠差，舌质淡，苔白，脉细，辨为血虚水盛之太阴病。水饮凌心则心慌，心前区不适。患者大便干，2～3日一行，此为太阴里寒，水饮内停，津伤所致，而非阳明腑实。故方中重用白术，温阳升津液而通便，宜注意。拟用桂枝加龙骨牡蛎汤和营卫以调气血，镇动悸而敛心神；又重用定志丸（菖蒲、远志、炒枣仁）加强镇静安神之效。处方：桂枝加龙骨牡蛎汤、当归芍药散、定志丸合方，方药如下：桂枝10g，炙甘草6g，生龙牡各15g，茯苓15g，白术18g，当归10g，白芍10g，远志10g，菖蒲10g，酸枣仁15g。3剂，水煎服。结果：患者服用3剂后，心慌、早搏未再出现，大便、食纳、睡眠均正常，随访至今亦未复发。按：全方共奏调和营卫、镇静安神、养血利水之效，切合病机，而收效甚捷。张某，女，45岁，护士，初诊日期：2007年2月20日患者一周前受凉后出现发热、恶寒、全身关节疼痛，就诊于某医院急诊科，服用中西药后仍觉不适，遂请冯老诊治。刻诊：汗出恶风，四肢关节疼痛，口干，咽干，恶心，食纳差，二便调，无口渴欲饮，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。患者汗出恶风、四肢关节疼痛，为营卫不和之太阳表虚证。处方：柴胡桂枝汤，方药如下：柴胡12g，黄芩10g，党参10g，清半夏12g，炙甘草6g，生姜5片，大枣4枚，桂枝10g，白芍10g。一剂，水煎服。二诊：患者服完一剂后，汗出恶风、关节疼痛、恶心症状消失，四肢出现厥冷，大便偏干，同时伴有口干、咽干，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。桂枝汤调和营卫以解太阳表证。患者服完一剂后，汗出恶风、关节疼痛等太阳表虚证消失，而随之出现四肢厥冷，大便干的症状，是由于经上方治疗后，津液丧失，由半表半里的阳证（少阳病）陷入半表半里的阴证（厥阴病）。《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。”此处的“阳微结”即是指津液丧失后，里实之轻证，与里实重证之大陷胸汤证相对而言。冯老辨证为津伤陷于半表半里阴证（即厥阴病），予柴胡桂枝干姜汤。用柴胡桂枝干姜汤清上温下，重用辛温之干姜、桂枝以理微结，因患者有津液损伤之大便干，故用白术温阳生津。方药如下：柴胡12g，黄芩10g，生龙牡各15g，天花粉12g，干姜6g，桂枝10g，白术18g，炙甘草6g。一剂，水煎服。结果：上方服用一剂后，四肢厥逆、大便干、口干等症状消失，一切正常，病告痊愈。
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