伤寒思维：仲景通窍祛邪法探究
窍，孔也，洞也。中医所指的窍，泛指体内通达外界的门户。邪气袭人，多从窍入，《灵枢·口问》早有邪走空窍之说。如风寒之邪多从毛窍而入，温邪病毒多从口鼻而入，馨飪之邪必从口入，淋病等性病之邪毒常从前阴而入。邪从窍入，亦可从窍出，仲景常借诸窍而作为祛邪外出之途迳，称通窍祛邪法。《温疫论·标本》谓：“诸窍乃人生之互秿也，邪自窍而入，未有不由窍而出”。临床实践证明，无论邪从窍入或邪自内生，均可据情通窍逐之，如水饮、痰浊、瘀血均可以通窍法祛之体外。可见通窍祛邪法在治疗学上的地位。
1.开窍达邪 治病一绝
在生理情况下，鼻窍、汗孔、前后二阴等孔窍是机体新陈代谢的产物得以排出的重要途迳。在病理过程中，由于邪气阻滞或脏腑功能失调，常致这些排浊通道闭塞不通或通而不畅。塞则邪聚为患，通则邪有外出之机。此时非开通邪路则邪不得出。如风寒袭人，因寒性收引，致毛窍闭塞，卫阳郁闭而无汗。汗窍不通，由此而入之寒邪无由排出，故须用麻桂等辛温发散之品开通汗窍，达邪外出；里实积滯肠道而便闭，用走而不守之大黄等开通后窍逐邪外出；瘀血内结致经脉不同而经闭，用抵挡汤开通邪路则瘀血自去；水湿停蓄，多致小便不利，后世有“治湿不利小便，非其治也”之说，利水诸方多有通溺之功。《灵枢·刺节真邪》云：“为开通，辟门户，使邪得出，病乃已”。开通门户，就是开辟邪路，施以汗吐下利诸法，使不通者通之，使通而不利者畅之，以利邪外出。金元四大家之一的张子和认为：“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或自内而生，皆邪气也，邪气加诸身，速攻之可也，数去之可也。”而欲邪之速去，唯通窍最佳。故张氏最善用汗吐下三法，使邪出窍而病自解。
2．就近通窍 祛邪一要
邪之袭人，可停留于不同部位，或在表，或在里，或在经络，或在脏腑。治疗时，当辨病之所在选择与之最为相近的邪路逐之外出。《素问·阴阳应象大论》谓：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”，又有“其在皮者，汗而发之”的论述，其实就是指治病当依据病所，就近祛邪。中医就近通窍祛邪之法可谓多也，如风寒、风湿、水饮等邪气在表者，均开发毛窍，使邪就近从汗而出；热实、寒实、燥屎、瘀血等实邪之在肠者，均攻逐泻下，使邪就近随大便而出；宿食或风痰等邪在胸膈或胃脘者，则就近从口窍用吐祛邪；下焦湿热则通前阴以渗利祛邪。有时病象在此而病位在彼，则须明辨之。如《金匮要略》“哕而腹满”之症，其象虽表现在上，实系“病在下而气溢于上”之故，病邪在下，前后二阴必有不利之部，故张仲景谓当“视其前后，知何部不利，利之则愈”，前后窍通，浊气下泻则满消而哕止。此实就近通窍祛邪之例。就近祛邪，药物易达病所，病邪易被逐出，可谓取其捷径，不走弯道。故吴鞠通《温病条辨》谓：“凡逐邪者，随其所在，就近而逐之”。若忽视此一要则，常可能引邪深入，或致病邪弥散，或徒伤正气，诸多不良，不可不察。
3．多途开窍 分道祛邪
邪气袭人而致病，或一邪独居，或数邪搏结，中医常据证采用通利多窍，分道祛邪之法。此法能离散瓦解病邪，有利于病邪就近从多途或习惯通道排出。如水饮内聚致一身面目悉肿，此水湿之邪既不得外泄而为汗，亦不得下行而为溺，治用越婢加术汤。以越婢汤发汗行水，令在表之水湿从汗窍而出，加术则使在里在下之水湿顺流从尿道而出，此分一邪从上下两途而出之法。若数邪搏结而致病，更宜分化瓦解之，使之分途而出。如水饮与糟粕搏结于肠，致“腹满，口舌干燥”等症，治用己椒苈黄丸。方中防己、椒目辛宣苦泄，导水从前阴而出，葶苈、大黄攻坚决壅，逐水饮、糟粕从后阴而出；若热结甚而“渴者”，则加芒硝以加重通后阴之力，使水邪、燥结前后分消而出。其他如大黄甘遂汤以大黄攻蓄血于后阴，甘遂逐蓄血于前窍使互结于产妇血室之水、血邪气得以分流排出；大陷胸汤、丸以硝黄配甘遂、葶苈，令因于水热互结之结胸证邪出于前后二阴；木防己去石膏加茯苓芒硝汤治虚实错杂之支饮重证，以防己、桂枝行水饮、散结气走皮肤毛窍，茯苓、芒硝化坚结通利前后阴窍，则水邪结实未有不去者。又如湿热搏结，伤及血分，泛溢肌肤所致之黄疸，张仲景投茵陈蒿汤、栀子大黄汤或大黄硝石汤，分别以茵陈、栀子配大黄，栀子、豆豉配大黄、枳实，栀子、黄柏配硝黄，諸方功用虽有异，但逐湿热之邪从二便而出之旨则一。分流祛邪，犹于禹之治水，挫河开渠，分流泄壅，有利于使病邪从多途迳排出体外。
4．因势开窍 促邪外消
在疾病的发展过程中，有时机体本身有抗邪外出之势，中医常针对机体反映出的有利于机体祛邪愈病的生理或病理反应，而采用“助其一臂之力”的方法，顺其势以通窍利导之。
欲吐则开其上窍催吐。呕吐一证，以常法而论，当降逆止呕。但若病人不但“食入即吐”而且“心中温温欲吐”（《伤寒论》324条），欲吐者，是病邪在上，正气有祛邪上出之势，仲景主张顺其病势，开上窍以催吐，使胸中实邪从吐而出。又如痈脓致吐，是机体生理性祛邪反应，故虽属吐家，亦吐而出之，不可见吐止吐，令脓从吐出，吐则脓尽，脓去吐止。他如疟疾趋表，或宿食在上，或酒疸心中热而又泛恶欲吐的，亦为正气祛邪外出之象，当利用机体抗邪外出之势，助吐使邪从吐出。
欲利者开下窍泄邪。如留饮病见“欲之利，利反快，虽利，心下续坚满”之证，究其病机，“此为留饮欲去故也”，而去者虽去，续者自续，故虽利而心下坚满如故，仲景据其有欲去之势，用通达水道之甘遂半夏汤乘其势而利导之。此外，大便下血因于瘀血者（《伤寒论》239条），仲景据其瘀血有下趋之势，不见血止血，反以活血攻下之抵当汤治之；新产之妇，恶露内阻而见腹痛下血，用枳实芍药散而不愈者，用下瘀血汤治疗，令“新（瘀）血下如豚肝”，经水不利之症亦可以此法攻之，乃据其病证而“通幽开积之治也”。
宿食、燥屎停积下焦，且有下利趋势者，方治亦助其从下窍排出。如下利见脉或“三部皆平”，或“迟而滑”，或滑，见证或心腹坚硬而满，或谵语，究其病机，下利为标，实热、宿食、湿热为本，而内聚之实邪有下趋之势，仲景以通因通用之法治之，实因势开窍导邪之法也。
5． 借窍立法 假道逐邪
假道逐邪乃通窍祛邪之变法。指病邪在此，却借用彼处之窍逐邪外出。常用有以下几种情况：
因近借窍 根据病邪所在部位，当别无邪道或他道不便逐邪时，可就近借导逐之。如桔梗汤或桔梗白散治肺痈，服后均“吐脓血”，是将肺中热毒、脓血借口窍排出之法。因消化道或呼吸道均通过咽部，用桔梗、巴豆等宣肺逐邪之品使肺中脓毒上升，当经过气管并刺激咽部时，则引起呕吐，从而达肺中病邪借口窍排出的目的。如果令脓血从鼻中排出，不仅加重病人痛苦，且易增加病人的恐惧心理，故《千金》苇茎汤之治肺痈脓成，全方以活血排脓为用，其中并无一味催吐药物，但仲景有意识加重药量，（再服）以引起呕吐，使肺中脓毒借口窍排出。
而临床最常见者，莫过于前后二阴互借。如湿阻气滞，蕴郁肠道所致之下利气，仲景主张“当利其小便”。利尿可分离肠中湿邪，湿去气利则泻利可止，此喻嘉言所谓“急开之河”之法。后世水走肠间而泄泻不止，常用利小便法分消治之，实源于此。正如《温病条辨》所说：“通前阴所以守后阴也。太阳不开则阳明不合，开太阳正所以守阳明也”。至于肛肠病变而致小便滞涩，通利大便可使癃闭缓解；小便不利而尿毒内积者，常通过肠道给药而行“透析”，无不属就近借道逐邪之法。
顺势借窍 根据病证所反映的机体抗邪之势，借用适当的窍道亦可逐邪外出。如感受疫毒所致的阴阳毒，是一种急性传染性斑疹类疾病，仲景用清热散瘀之升麻鳖甲汤治疗，但恐邪无出路，便据其邪毒在肌肤，且出斑本身即有透毒之势，顺其势而透其邪，以“再服，取汗”的方法，令邪毒借汗窍排出体外。亦可逆势借道，如“食已即吐”之证，乃“诸逆冲上，皆属于火”之理。胃热上行，病势向上，似当以吐治之，但“吐而不已，有升无降，则当逆而折之，引令下行”（王肯堂语）。仲景用大黄甘草汤治疗，意在借通利后窍以引胃热外出。下窍一通，热势被折，其吐自止。此正所谓“欲引南熏，先开北铺”之意。李东垣受示于此而创通幽汤，实逆势借道逐邪之例也。
表里借窍 根据脏腑之间的表里关系，将脏邪逐之由所合之腑排出，亦为常用之法。如水渍于肺而致的“咳家”或“支饮家”，因肺合大肠，肺中之邪常可通利大肠而治，故用十枣汤攻下逐水，“平旦温服之”，须“得快下”病邪方去，此上病下取，借道逐邪。正如王孟英《温热经纬》所说：“移其邪由腑出，正是病去之路”。唐容川《金匮要略浅注补正》亦云：“《内经》曰五脏各有所合——病在脏者，当随其所合之腑而攻治耳”。心合小肠，心火旺盛之侯，常假通利小便之法，使火热随溺而出；肾合膀胱，下焦湿热，用通利膀胱之药，则湿热可除。
总之，通窍祛邪法，是利用药物等手段开通机体与外界的通道，以逐邪从窍而出的方法。该法合乎生理，顺乎病势，易中病所，祛邪有道，是临床切实可行的常用之法。进一步研究该法，将对用仲景学说指导临床，提高疗效大有裨益。
经方主要是指张仲景《伤寒杂病论》中的方剂，经宋代扩大增补，《近效方》《千金方》《外台秘要》等所含方剂也算入其中。现在，对于古代典籍中的重要方剂也可扩而大之算作经方了。我治疗血管瘤就是用的广义的经方，也能出奇制胜。
犀角地黄汤治疗耳血管瘤
张某，女，16岁，陕西渭南市人，2002年7月就诊。
患者5年前无明显诱因出现右耳皮肤红紫，且颜色逐步加深。经多家医院诊断为血管瘤，建议激光、手术等方法治疗，患者因惧怕遗留疤痕而拒绝，慕名前来试用中药治疗。
刻诊：右耳皮肤色暗红，无肿胀、发热、疼痛等不适，喜冷饮，舌绛，苔薄黄，脉弦微数。证属血热血瘀，治以凉血活血。
方用犀角地黄汤加味：水牛角30克，生地黄20克，赤芍15克，牡丹皮10克，紫草12克，大青叶20克，槐花12克，茜草10克，柴胡12克，黄芩12克。每日1剂，水煎服。
用药1个月后复诊，药性平顺，右耳颜色变浅，舌红，脉弦。效不更方，嘱服原方。半年后来述，前后服药150余剂，右耳皮肤几如常色。
按：血行脉中，循环往复，全赖气血冲和。血热既能使脉道受损，又能煎熬津液而致血液黏稠瘀滞，终使血行受阻，横生枝蔓。本案右耳皮肤色暗红和舌绛这两个主要症候是辨证要点。
归脾汤治疗颈部血管瘤
许某，女，9岁，陕西合阳县人，患者右颈部包块3月，经西安某大医院穿刺活检为血性物质，B超示“血管瘤”，建议手术治疗。家属要求保守治疗，于2006年4月2日前来就诊。
刻诊：右颈部拳头大肿块，质软，皮色不变，触之不痛，面色萎黄，平日进食偏少，余无不适，舌淡苔薄，脉细弱。询其学习刻苦，结合面色、舌脉象，乃系劳心思虑，损伤心脾，脾不统血，加之脾虚生湿，湿聚为痰，痰血互结，脉道迂曲，日久成团。治当健脾益气，引血归脾，兼化痰浊。
予以归脾汤加减，方药如下：党参12克，炙黄芪30克，白术10克，当归10克，炙甘草6克，木香6克，龙眼肉6克，生姜3克，大枣10克，半夏10克，白芥子10克，川芎10克。每日1剂，水煎服。
2006年8月2日其父来电话，诉服药90剂，肿块消失。几年以后，当初介绍其找我进行中医治疗的表妹夫马普增见到我时补充说：“服药70剂无效，家属动摇疑惑。我问三虎各让你们吃多少剂药，回答是90剂。我说，那就吃90剂再看。结果，吃完90剂后，肿块一夜间消失。”
一贯煎治疗肝血管瘤
王某，男，46岁，广西柳州市人，2006年体检时B超发现肝内有一55mm×60mm，血管瘤。2007年6月9日前来就诊。
患者肝区时有胀痛，性情急躁，口苦，舌暗红，苔薄黄，脉弦。证属肝气郁滞，兼有瘀血；法当疏肝理气，活血化瘀。
以丹栀逍遥散加减：当归12克，赤芍15克，白芍15克、柴胡12克，茯苓15克，炒白术12克，甘草6克，牡丹皮10克，栀子10克，茜草10克，丹参30克，牛膝10克，3剂，每日1剂，水煎服。
2007年11月12日第10诊，前后服药40余剂，B超复查无明显变化；口苦消失，口干始现，胀痛好转，以隐痛为主，舌红少苔，脉弦细。
此乃肝阴受损之象，方改一贯煎加味：生地黄15克，当归12克，枸杞10克，川楝子10克，北沙参10克，麦冬12克，玉竹15克，山楂10克，青皮10克、炙甘草6克。3剂，每日1剂，水煎服。
一周后患者来诊，极言药性平顺，症状消失，要求原方继用。
2008年5月30日第26诊：患者续断服上方50余剂，无明显不适。今复查，肝脏彩超示血管瘤缩小至30mm×45mm。仍用上方如前。
面肌痉挛方
组成：白芍60克、赤芍30克、丹参30克、郁金10克、白附子10克、白僵蚕15克、全蝎6克，蝉蜕15克、怀牛膝30克、葛根30 克、天麻15克、清半夏15克、丝瓜络3克、甘草10克。
功效：养肝柔筋、活血祛风、化痰止痉。
主治：面肌痉挛。
用法：上药加水500毫升，煎取200毫升，再加水400毫升，煎取200毫升，共取400毫升，混匀分2次早晚温服，每日一剂。
方解：
方中重用白芍、赤芍养血活血，滋肝柔筋，解除痉挛，为君药；丹参、郁金助白芍、赤芍以养血活血，白附子祛风化痰，擅长治头面之风，僵蚕、全蝎、蝉蜕祛风止痉，共为臣药；
怀牛膝补肝活血，葛根生津解痉，天麻、半夏平肝熄风化痰，共为佐药；丝瓜络宣通血脉，引药入络，直达病所，甘草缓急解痉，调和诸药为使药。诸药合用，力专效著，养血活血，滋肝柔筋，风散痰消，经络通畅，病症可愈。
加减运用：若舌苔薄白，脉浮紧，兼有风寒者加防风12克，细辛3克；若舌苔薄黄，脉浮数，兼有风热者加菊花15克，柴胡15克；若肢体困重，舌淡苔白腻，兼有风湿者加秦艽15克，羌活15克；若舌黯红或有瘀斑，脉涩，偏重血瘀者加川芎15克，红花10克；若胸胁胀满，胁肋疼痛，脉弦，有肝郁者加陈皮15克，枳壳20克。