刘保和：谈用经方如何抓主症

刘保和：谈用经方如何抓主症 刘保和腹诊方证运用四则 刘保和依据《难经》腹诊理论活用经方经验

刘保和：谈用经方如何抓主症 （2012年河北中医学院的刘保和教授在第三届全国经方论坛上的演讲）

今天我讲的题目是《谈用经方如何“抓主症”》。按照关键词，一个是“经方”、一个是“抓主症”，中间还有个“如何”。 我最近看了一本书（在《扶阳论坛》第二集），冯世纶老师和刘观涛老师写的一篇文章，我觉得很有意思。我摘一下，大家听一听： 无数中医学习者、临床者都会发出这样的感慨：对于《伤寒论》所阅之书既多，则反滋困惑而茫然不解，乃至临床水平难以提高，“效如桴鼓”的境界堪称遥不可及。 我也有此感，我们大家学了《伤寒论》以后，这伤寒方子究竟在什么时候用，是一个大问题；在什么情况下用，是个大问题。 举个例说吧，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，人们都说这个病应当用乌梅丸，在这儿大家想一想，你们能在临床上见到几个这种病？“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”有几个？这乌梅丸就不能用了吗？可是你再看看叶天士，最善于用乌梅丸。这样就给我们提出一个问题：乌梅丸到底应该在什么情况下用？只有明白了这个问题，你才会用、敢用、广泛地用，否则的话你只能用于“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”了。 所以我在这个论文的开始就讲，经方之不易学，就在于该方证的主症不明，可以这样讲，大部分的经方主症不明。所以要想提高辨证论治水平，使经方容易学、容易用，就必须把经方的主症挖掘出来（我用这词——挖掘出来）。我们大家都有这个责任，把它挖掘出来，挖掘出来以后告诉别人，这才是你中医学家的应尽的责任。 你看现在有些病例，说我用某方把某病治好了，他就不说为什么用这个方把这个病治好了，抓住哪个主症用的，不够。 现在我开始讲第一个问题，关于“病”、 “证” 、 “症”的定义。为什么要讲它呢？因为涉及到第三个——症（就是病字旁的症）。现在我说一说“病”：当阴阳失去平衡时，人体出现不正常反应的过程就是病。这里面的关键词是“过程”，它有一个时间段。什么是“证”？当医生面对病人时（只是在面对病人时侯，没面对病人时没这种情况），是谁的意志呢？是医生对病人疾病本质的概括，完全是医生的意志，跟病人没关系。同样，前面的“病”跟病人也没关系，病人知道“我是什么病”吗？得靠医生判断。但是大家看第三，病字旁的“症”！在疾病过程中，病人出现的不正常反应就是症。 这个完全是病人的意识、病人的感觉，因此它是不以人的意志为转移的，换句话说不以我们医生的意志为转移的。你有这个症状就是有这个症状，说它没有，不行的！可是“病”呢？这个医生可以说是这个病，那个医生可以说是那个病，这个医生可以说你是阴虚，那个医生就非得说心肾阳虚，这个东西不行。但是症状的症，是不以医生的意志为转移的，因此它是最重要的。所以我说因“症”而知“病”，从“症”而识“证”，“病、证、症”三者之中，只有病字旁的“症”是不以人的意志而存在，因而这三者当中病字旁的“症”是最重要的。 下面我就谈什么是主症。 我们顾名思义，主就是主要的意思，在病人的所有症状当中，要把它提炼出来，找出它最主要、最重要的症状。说最重要是因为它决定了疾病的本质，说最主要是说它不应当多。因为它决定了疾病的本质，所以它是最重要；由于它不多，所以它最主要。不多是多少呢？一到三个，绝对不能超过三个！ 我们每个人长期临床都知道，我为什么用这个方子？我抓住了一个主症。但是你问问他：“你怎么抓住的？”那就顾左右而言他，因为它太珍贵了，它是秘诀、是诀窍。举例说：补中益气汤和归脾汤怎么分辨？我告诉你们，饿的时候心里空、胃有下坠感这是补中益气汤；饿的时候胃里空、有心慌的感觉是归脾汤。这就叫主症，像类似的东西多了。主症为什么不能超过三个呢？因为我们辨证辨的是什么呢？辨的是病因、病位、病性，病因一个、病位一个、病性一个就足够了，不能再超过三个。 再有一个问题，主症是病人感觉最痛苦的吗？恰恰相反，病人感觉最痛苦的症状，恰恰不是主症，他感觉最痛苦的症状是标不是本。比如这个人头疼，头痛剧烈它是主症吗？它不是，如果我们医生检查，他绕脐痛、多日不大便、脉沉实有力这才是主症。因为这个才代表他的疾病本质，头痛剧烈那是标不是本。因此我这里所说的主症，是指体现疾病本质的症状。所以你抓住了这个，你用大承气汤一泻，头痛好了，所以头痛不是主症。 我这里边就谈到了，主症是只有医生才能查知出来，是每个临床医生的独得之秘，体现了辨证论治水平，所以把它称作“秘诀”或者叫“诀窍”，一般的是不轻易告诉别人的。张仲景告诉了吗？也没告诉，张仲景也没告诉。有的告诉了，桂枝汤“汗出、恶风、脉浮”告诉了，但是大部分的他没告诉。 我这里说一段“火神派”的问题，仅供参考。“火神派”善用附子、四逆汤，说他一生用了几吨附子，说他遇的病人90%都得用四逆汤。可是我们回顾一下四逆汤，它是什么症状？《伤寒论》叙述的：手足逆冷，大便溏甚至下利清谷，脉微细甚至欲绝。如果说“火神派”90%病人都用四逆汤的话，按照《伤寒论》怎么解释？那就证明《伤寒论》这个四逆汤证不是主症，那主症到底是什么呢？我就看了很多“火神派”的书，他也没告诉我，到现在他也没告诉我。你这个用附子、用四逆汤，你不按着《伤寒论》用，你按什么用呢？不说。你说这叫什么事？到底他知不知道？他肯定知道；他疗效好不好？他肯定好。但是他不告诉你啊，你怎么用？你敢用吗？什么病都用四逆汤，你不敢用。只有当他告诉你，用四逆汤他的心目当中的主症的时候，你才敢用，但是他不告诉你。 这就是我们中医界的一个缺点，你看人家西医发现了什么问题了，争先恐后地告诉大伙；而我们中医自己有点东西，千方百计揣在兜里不告诉别人。

下面我们看第三，《伤寒论》有一条最著名的条文：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”一看见这条文，高兴透了，真高兴。那个“症”在《伤寒论》张仲景时代是言字旁，咱们现在应该改为病字旁，这不一样的。张仲景说小柴胡汤证一共九个，叫做柴胡九症，其中你见到一个，你就可以用小柴胡汤，这纯粹胡说，不可能的事。 咱就说说“往来寒热”，逍遥散证往来寒热，达原饮证往来寒热，哪是小柴胡汤证？“胸胁苦满”，肝气不疏的人谁胸胁不苦满？四逆散证、柴胡疏肝散证都胸胁苦满，行吗？“嘿嘿不欲饮食”，逍遥散证三大主症，其中一个就是厌食，它是小柴胡汤证吗？“心烦喜呕”，温胆汤证都心烦喜呕，它是小柴胡汤证吗？这就四大证了。然后加三个，口苦、咽干、目眩又加上了，加上这个，几个了？往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦和喜呕一共五个，现在加上口苦，大家看，你说这人上火了口苦，龙胆泻肝汤证口不苦吗？大黄黄连泻心汤证口不苦吗？它是小柴胡汤证吗？“咽干”更是说不过去，阴虚的病人谁都咽干，麦味地黄、知柏地黄咽干吗？肯定咽干。“目眩”，肝阳上亢的都目眩，天麻钩藤饮、镇肝熄风汤目眩，它是小柴胡汤证吗？也不行。最后还有人加了一个叫作“脉弦”，它是主症吗？张仲景都说有水饮的脉弦、受寒的脉弦，它是小柴胡汤证吗？所以“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”这句话是错误的。 我说这个错误的立足点，在于他说他那几个症状见到一个就是，这是错误的。那么到底有没有主症呢？到底什么是小柴胡汤证主症呢？还真有，还真有啊！关键是张仲景没明告诉你。所以我叫挖掘，对于《伤寒论》方证的主症要挖掘。 第一方：小柴胡汤 现在我们就挖掘挖掘它，张仲景在谈到了小柴胡汤证“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等等以外，下一条文就说“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。大家看这里边“往来寒热，休作有时，默默不欲饮食”都说了，那么在那九个症状当中，还什么没说呢？下边“藏府相连，其痛必下”，注意这个痛出来了，而且“邪高痛下，故使呕也”，两个“痛”字！在此之前还说“与正气相搏，结于胁下”，那证明痛在什么地方？在于胁下，这才是主症。 为什么？他说得很清楚啊，他说由于“与正气相搏、结于胁下、正邪分争”，然后才出现的“往来寒热、休作有时、默默不欲饮食”。这就证明，所谓“往来寒热、休作有时、默默不欲饮食”那全是标，本在于“与正气相搏、结于胁下”所出现的痛。他又说“邪高痛下，故使呕也”，很明显“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”都是标，只有那个“痛”才是本，才是导致小柴胡汤证的症结之所在。 那么他痛在胁下肯定之后，为什么痛在胁下呢？他说“血弱气尽腠理开”，这是谁的毛病？说病位在三焦，首先告诉你在血弱、气血不足的情况下，三焦所主的腠理开泄了。大家一定要明白三焦和腠理的关系，“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”（《灵枢·本脏》）膀胱对应着毫毛，三焦对应腠理。所以在气血不足的情况下，病邪从毫毛进入腠理、从皮毛进入腠理，进入哪条经呢？手少阳三焦经。因为明指的是三焦。 但是有一个问题，手少阳三焦和足少阳胆在人体的颈部和肩部相交，结果病邪随之进入足少阳胆，然后足少阳胆通过缺盆，络肝属胆，进入了胆了。胆在什么地方？如果论病位，确实在右边，但是我们中医不讲这个，我们中医不讲解剖部位，我们就讲他疼究竟是在左边肋弓下疼呢，还是在右边的肋弓下疼？因为胆经是两条，他为什么偏偏在右不在左边？刚才有个同学明白这个道理，原来在右的原因，是因为肺气从右而降。因为肺主皮毛，病邪随着肺气通过上焦，从右边降下去，因此它结于胁下，必然在右胁下而不在左胁下，明确地告诉大家是在右肋弓下，而不在左肋弓下。 因此我们在临床中，只要见到疑似小柴胡汤证的病人，用手敲击他的右胸胁，医生敲，不是自己敲，病人感觉右肋弓下疼痛，同时右肋弓下也有压痛者，这个病人100%是小柴胡汤证。 这就是主症！张仲景没明确地告诉你，但是他说出来了。如果要说是“有柴胡证，但见一证便是”的话，那谁都不是，只有它是，因为它是疾病的症结所在，也就是病本所在。什么叫本？本就是疾病的症结所在病位，原发病位。“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩”全是继发病，继发的症状。原发病位是痛，他所体现的症状是痛。因此我们只要按照我刚才的说法，就可以用小柴胡汤了，但是我仅仅说是用小柴胡汤。 如果这人平时强壮，你就去掉党参；如果病兼有剑突下压痛，你就用柴胡桂枝汤；如果病人中脘压痛，你就用大柴胡汤；如果病人在中脘部位，吃饭以后有停滞感，你就小柴胡配平胃散，如此等等，就可以用。 关于“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，我这里边讲得已经很清楚了，由于时间关系，我就不说了。总之，他说明了一个问题，什么问题呢？“痛”才体现了病本，其它那些症状都不体现，因此，抓住这一个症状就可以用小柴胡汤。 下面我病案举例： 第一个，产后发热： 某某，26岁，女，产后第三天就开始高热，39℃～40℃，住我们河北省医科大学第二医院，住了一个月，高热不退，但是她有时候热又退了，在一天当中热退了，然后又上来，干脆就不住院了。 把我请到她家去，当时没热，我就怀疑她有小柴胡汤证了，我就按照这个方法，结果她非常吻合。我就开小柴胡汤原方，产后毕竟虚了，正在开方的时候热起来了，再测体温40℃，还是不变，以小柴胡汤一付，好了！再也不发热了。我就说这是主症，不就是个发热吗！ 第二个，耳聋： 一个老太太，76岁，感冒一个月，左耳聋，患有纳呆、干哕、口苦、咽干、烘热，确实是有柴胡证，但这不是主症。发现她有这个以后，用小柴胡汤原方，加通草、枳壳、牛蒡子、蝉衣、川芎、连翘，四剂痊愈。 第三个，闭经： 一个农民，29岁，婚后四年，已经四个月没来月经，检查没有怀孕，确有这个主症，以小柴胡汤原方加香草汤。我觉得应当把这方子记住，因为闭经非常难治，香草汤里面有香附、益母草、鸡血藤、当归、泽兰、川芎、白芷，是上海一个妇科名家的方子，陈筱宝他的方子。 吃了四付以后，月经就来了，此后转为正常。我在临床上单纯用香草汤，有时候有效，有时候没效，但是如果病人具有如此主症，配小柴胡汤那是有肯定的疗效，显然增加了香草汤的疗效。什么原因？它通畅三焦。虽然香草汤调和气血，但更重要的则在于小柴胡汤通畅三焦。 下面第四个，头痛、头晕： 一个女孩子，15岁，头痛、头晕两个月，左太阳穴直上，耳上头疼，平常大便偏干，两到三天一次，已经三到四年了。 见到这个主症，以小柴胡汤加当归、川芎、大黄，七付痊愈，再也没有复发。小柴胡汤原方加当归、川芎、大黄。 第五个：尖锐湿疣： 这种病很不好治！一个工人，女，30岁，外阴患尖锐湿疣五年，中西医治疗无效，目前还有一个在外阴，痒感明显，带多黄稠，大便干，三天一次，大便拉不尽，早晨口苦、口干。 虽然有口苦症状，但是我认为并不是主症。发现这一主症以后，而且摁她左少腹有压痛。注意！左少腹，肚脐的左下方有压痛。于是用小柴胡汤加桂枝茯苓丸。注意啊！桂枝茯苓丸的主症就是左少腹压痛。小柴胡汤加桂枝茯苓丸，加土茯苓、金银花、炮山甲、荆芥、防风、生大黄，连服十四剂痊愈，再没有复发。尖锐湿疣很不好治的。 第六个，早泄、阳痿： 一位男同志，30岁，是一位军官（我在看的时候是1999年）。1988年底他怀疑病毒性脑炎，医院给抽脊髓，从那以后就出现腰疼，躺久了、站久了，腰脊部有顶胀感，但是活动后有所减轻。 1992年第一次结婚，女方对性生活不满意，然后1996年离婚了。从那以后，他就悲观，不想吃饭，也睡不好觉。两年前又再婚，病仍还不好，仍然有早泄、阴茎疲软不坚，虽然能进入阴道，但是一分钟就排精。一个星期还能性交一到两次，性欲还可以。他告诉我他20岁以前有手淫，白天尿频，夜尿两到三次，有尿不尽的感觉。 这种情况给人感觉又像肾虚又像肝郁，所以就用过六味地黄丸、用过逍遥散、用过补中益气丸，丝毫没有效果。后来我就敲打这个地方，果然如此，而且脐上有压痛。大家注意！脐上有压痛，脐上一寸的部位有压痛。 然后我就用小柴胡汤加化瘀灵和茯苓、泽泻、车前子利尿。小柴胡汤加化瘀灵、茯苓、泽泻、车前子七付，阳痿、早泄改善。原方继服，到4月29日，阳痿、早泄完全痊愈。1999年1月3日看的，中间发生了很多曲折，又用六味地黄、又用逍遥散、又用补中益气都没效，到4月8号才想到用小柴胡汤加化瘀灵，结果到4月15号明显改善，4月29号痊愈。 由此证明，有此主症用小柴胡汤是不可替代的。他有“往来寒热、胸胁苦满”吗？没有啊！都没有！“口苦、咽干、目眩”，没有啊！所以这个才是主症。 第二方：甘麦大枣汤 这在《金匮》里面是个很奇怪的方子。它说“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，什么意思？“妇人”，说这病多发于女同志，就是女人。“脏躁”，脏，是内脏；躁，烦躁，病发于内而导致的躁扰不安。“喜悲伤欲哭”，这病人悲伤、总想哭，是虚还是实？《内经》说“肝虚则悲”，这绝对不是实证了。“数欠伸”，当什么讲？打哈欠、伸懒腰，这里面包括两个问题：一个是打哈欠，一个是伸懒腰，打哈欠是深吸，伸懒腰是伸直你的腹肌，证明病位在肝，为什么？《难经》说“吸入肾与肝”，深吸气是太息，病位在肝；为什么要伸懒腰？因为腹肌拘挛，病位也在肝，那证明这个病病位在肝，而且肝虚。于是肝虚怎么治？《金匮》说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，后边有很重要的一句话：“肝虚则用此法，实则不在用之。”就是当你肝虚的时候你才能补脾，肝不虚绝对不能补脾。什么药才能补脾呀？甘味药（甜的），所以甘麦大枣汤。 但是我们在临床上见得到吗？农村有，偶尔有的讲，妇女突然之间哭起来了，说是有黄鼠狼来觅人了。这病农村有，城市少见。但是在城市少见，你就不用甘麦大枣汤了吗？我们可以看《临证指南医案》，叶天士最擅用甘麦大枣汤，但是有这症状吗？没有！证明这个不是主症。那么什么是主症呢？两个字——紧张！“肝苦急，急食甘以缓之”，那个“急”就是紧张的意思。什么紧张？情绪紧张！什么表现？病人感觉沉不住气，当别人交给他办什么事的时候，他立刻去办，只要见到这个症状，就是甘麦大枣汤证，而不管他出现什么其他症状，都不管。你见到病人的时候，你不妨问一问，平常脾气怎么样啊？爱紧张吗？比如说别人交给一个事办，是当时就办了，还是待会儿办的？沉不住气，立刻就办，你就用这方子，别的病随之好转。 下面我们举病例： 第一个，咽炎： 男的，37岁，四个月以来，每当喝啤酒和热汤的时候，咽部就有扎疼感，咽干，但是没有异物感，于是就找医生吃药，一直没有效果。他说这个病是由于一次喝热汤烫了嗓子以后，以后只要一喝啤酒、一喝热汤，心情就紧张。我就用甘麦大枣汤原方。 吃了七付以后，病人喝啤酒、喝热汤就再也不扎疼了，但是他说吞咽的时候嗓子还有点干，平常喝豆浆和菊花茶的时候喜欢放糖，那说明阴液还不足，我在这方子里面加了白芍，再七付，各种症状完全消失，这是第一个病例。 第二个，月经淋漓不尽： 一个女的，20岁，是我们中医学院中医系的学生。两个月以来啊，月经淋漓不尽，我们学校的老师给她治疗啊，归脾汤、六味地黄汤加减无效。她感觉饭后胃脘发胀，走路久了脚后跟疼，腰酸，躺卧以后舒服，这不很像六味地黄？但是没效。 于是就问她既往史，她说月经淋漓不尽，时发时止已经四年了，少则一二十天，多则两到三月不止。怎么引起的呢？是在家乡上高中一年级时候，住校以后引起的，当时天不亮就起床出操，学习时间长，休息时间少，课业负担重，于是心情十分紧张。上了大学以后，虽然休息时间多了，但是心情紧张之感未除，遇事着急，必赶紧办好才能使心情缓和下来。而且还有一个症状，我让她躺在床上，两个腹直肌非常敏感，这一摁她敏感，原来很软的，立刻就硬，这就什么啊？那不就拘挛嘛、拘急嘛。肝苦急啊，对不对？ 所以用什么方子呢？用王旭高缓肝之法——甘麦大枣汤加陈皮、白芍，七副，患者吃了一付，血即大减，三付完全干净。后来腹直肌仍然有紧张、拘急、敏感的感觉，方子里面重用白芍、当归、黄芪，加强补血的作用，让它柔肝，补血柔肝。后来心情紧张的感觉也没了，让她吃补中益气丸，连服一个月以后，这个病再也没有发生。为什么？要补脾啊，因为脾是气血生化之源。肝虚，虚在哪儿啊？肝虚就虚在血，所以用补中益气从中焦化生气血，痊愈。 第三个，贲门痉挛： 一个老太太，60岁，我那时候在中医学院门诊，由她丈夫搀扶进入诊室，极度消瘦，行动不利（看病的时间1991年10月4号）。她说从1978年开始就患吞咽困难，西医经过钡餐造影，说她贲门痉挛，中西医治疗无效。虽然肚子饿得慌，但是咽不下去，食物到了心口窝以后，就觉得有腹胀感，然后就恶心，就必须吐出去。当时看病的是10月4号，由于10月1号过节来人多，她这个病情就更加严重，连续三天，每天只能进食一两，最近两天连水也喝不下去，她说胃里边空虚，觉得惙惙地慌。身高1.6米，体重不足30公斤。她说平常心情不好，每当乱心的时候，病情就发作，生气、着急也发作，很有意思。她说更主要的，有时家里什么事也没有，却心里觉得有多大事似的，这是她主诉。左腿觉着烦扰不宁，要求别人必须按压。大家都知道左边属肝，所以用甘麦大枣汤原方，一个不变，不加不减。吃了一付以后，进食阻挡感觉减轻，三剂以后可以正常饮水，能够多喝点儿稀粥了，一天可以进食二两，再也不痛，接着再吃七付，进食已没有阻挡感了，而且能吃少量的固体食物了，比如馒头、米饭，心也不烦了，原来总觉心里悬着，现在这种紧张的感觉也没了。接着再吃，各种症状都好转，进食都正常，一天能吃四两主食，但是脉仍然细弱，就在上方甘麦大枣汤里面加上六君子汤。10月4号看的，到了11月1号，每天可以进主食六两。然后让她再吃原方，到11月11号，一切症状消失，没有再复发。这个病人有没有“脏躁，喜悲伤欲哭，数欠伸，象如神灵所作”呢？哪有啊！所以“紧张”二字是用甘麦大枣汤的主症。 第四个，头晕： 男，22岁，2002年4月3号初诊。八九岁时从车上掉下来，以后又被父亲打耳光，打得鼻子出血，十四岁就出现头晕，近两年以来，尤其于午饭后头晕重，心中烦热，睡不着觉。 大家注意，八九岁从车上掉下来，十四岁出现头晕，五年！在这里我告诉大家一件很有意思的事情，外伤以后、生大气以后，恰好五年发病，不管什么病，不多不少五年，既不是四年也不是六年。用什么方子呢？我敲他右胁下引剑突下痛，不是左肋弓下痛！右胁引剑突下痛，然后就用血府逐瘀汤。血府逐瘀汤主症就是这一个，敲击右胁肋引剑突下痛。午饭后头晕明显减轻，心里面不热，而且也能睡会儿了。但是他又告诉我，说平时想起有刺激的事儿，就心慌紧张，刚开始没告诉我这个，后来那个没事，他告诉我这个了，然后我就在这个方子加甘麦大枣汤原方，他心慌紧张感完全消除。后来早晨起来仍然觉着头蒙，遇凉风吹舒服一点儿，在这方上加点菊花，这个病完全治愈。 第三方：四逆散 四逆散证的主症在哪儿呢？在肚脐的左侧，中指同身寸0.5寸，在这地方出现压痛就是四逆散证。什么“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或腹中痛，或小便不利……或泄利下重”一概不管，只要遇到这个，你就用四逆散，保证有效。 下面咱们看病例： 第一个，紫癜： 19岁，男，学生，3月18号初诊。元旦以后下肢出现大量紫癜，呈点状、小片状，按之稍微疼痛，不痒不热。曾经服过防风通圣和西药无效，然后检查他具有如此主症，用四逆散加金铃子散七付，紫癜完全消失，再未复发。 第二个，入睡难、头胀昏蒙： 这个病人躺下以后，两三个小时睡不着觉，已经一个月了，白天巅顶和太阳穴发胀，病人有血下不去的感觉，头昏蒙，两腿烦扰不宁，喜欢捶打。检查他具有如此主症，用四逆散配合二陈汤，七付以后，头昏蒙和血下不去的感觉消失，两条腿烦扰和入睡难减轻十分之六七，夜间仍然感觉有点烦热，这个方子加丹皮、山栀、知母。9月20号再看，痊愈。 第三个，尿频： 我们学校中西医结合系一个学生，19岁。七岁开始就尿频、尿不尽，每节课后必须要排尿，但是到了厕所又等尿，尿不出来，也尿不干净。腹诊具有刚才说的主症，用四逆散原方七付。3月5号告诉我，可以两节课后排尿，但仍有不尽感，再来七付，3月12号能憋住尿了，可以三节课后排尿了，尿不尽和等尿完全消失。 第四个，痤疮： 女工，26岁，两个面颊满布痤疮5年余，心烦急躁多梦，两条腿烦扰不宁，夜间睡觉两个脚灼热难忍，要把脚伸到被子外头去。平常咽部黏滞不爽，觉着有东西粘着，但是又没有东西咳出去，大便干五六年。检查具有典型的腹诊症状，用四逆散加川楝子、元胡、当归、大贝、苦参、生大黄七付，痤疮大减，没有再生，腿烦消失，夜间睡觉也不伸到外头去，只是嗓子还觉着发黏，这个方子加牛蒡子、射干、知母十四付。三个月以后带着别人来看病，告诉所有疾病完全消失。 第五个，病人常呼叫： 1989年开始社会实践，暑假带着学生到承德县一个村庄的小学，来一个五十岁的农民，坐不到十分钟，突然“啊”地呼喊，问他哪里不舒服，不搭理（不好意思说）。出去骑着自行车狂转，大概半小时以后回来，他以为这样就不嚷嚷了，待不到20分钟，“啊”，又嚷，声音非常大，旁边的病人都瞅他（都知道他得这病已经四年了）。他四年前跟儿子生大气，留下了这个毛病，必须每隔十到二十分钟，要大叫一声才舒服。一天二十四小时，每十到二十分钟要叫一次，是什么感觉？到承德医学院附属医院看，1989年花了四千多块钱，毫无起色。知道我们来了，要看。我别人先不看，先给他看。我知道这肝气太旺啊，躺下摸摸，恰好典型的主症，就开了四逆散原方，一付药三毛钱，两付。两天以后他到招待所来告诉，“吃了一付以后就不叫了，到现在也没叫，大夫，你这药是麻醉药吧？”他说，“怕你走了我还叫，开七付。”我说：“有学生在承德县，让他来看你。”暑假回来告诉,从那以后再也不叫了。这什么病？就使我想到了岳飞的《满江红》：“怒发冲冠，凭栏处，潇潇雨歇。抬望眼，仰天长啸，壮怀激烈……”肝气太旺了！ 为什么四逆散就有如此大的作用？我给大家讲一讲：少阴病四逆是说手脚凉，同时病人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。这些或然症都是肝气的冲击，冲到肺就咳，冲到心就悸，冲到脾就腹中痛，冲到肾就小便不利，冲到自己的本经，就泄利下重。那么它把大量的气都往别处冲，剩的元气还能达到末梢吗？于是才出现四逆。所以我们想办法让他的气不集中冲到一处，让它缓慢地散到全身各处，这病不就好了嘛。所以呼喊都是气冲的表现，为了发泄。我们不让它往上发泄了，让它全身发泄，这气不就没了嘛，所以四逆散就起这个作用。 第四方：旋复花汤 旋复花汤更有意思！“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。”就三味药：旋复花、葱和新绛。如果你按张仲景的话，这方没法儿用。谁闲着没事成天捶着玩？那是大猩猩！但是这个方子在叶天士那儿常用了，辛润通络的代表方剂。我把这个方子略加调整，学习叶天士，一共七味药，大家记下来:旋复花、当归、郁金、桃仁、茜草、泽兰、柏子仁,把它命名为“化瘀灵”。用于什么？主症脐上一寸处压痛（水分穴）。临床只要见到这个症状，无论他发生什么病，一概有效！农村最多见，我觉得在座的农村来的不少。如果发现三四十岁左右的女同志，农民，说她是干活的命，只要下地，什么病都没了，一回到家这浑身就难受，就用这个方。40～50%的妇女都是这症状，一概有效。 病例： 第一个，冠心病： 女，57岁。心前区憋闷，头部憋胀，感觉必须出一身汗才舒服。平常心前区刺痛，这病二十年了。怀疑有这个病，按她脐上这个部位，出现明显压痛，就用这个方，七付。吃了以后，心前区就不再憋闷和疼痛了，但是上楼气短而且喘，这个方子就配生脉饮，交替隔日服用，一直到疾病痊愈。这个方法用了两个月，完全治愈。体重增加10公斤。 我在这里告诉大家，治冠心病不一定必须活血化瘀，健脾、补肾、理气、清热、化痰都行。如果兼证有瘀血的话，不一定要用通经络，只要把肚脐上这一块瘀血给他拿掉，心脏疾病立刻好转，甚至消失。什么原因？我给大家、给病人解释：这地方就像三峡大坝，而这心脏就像重庆，如果这地方堵住，重庆怎么办？万吨巨轮可以直达重庆，重庆这块水都不流了，人受得了吗？我们人的心脏的血不动了，受得了吗？证明疾病的病本没在心脏本身，而在脐上部位瘀血。把这个地方瘀血解决了，心脏本身问题随时解决。 第二个，嗳气： 男，72岁。经常嗳气，嗳气达五年，夜间睡眠因为乱心而醒，就是心里烦，醒来以后，必须嗳气连连，而且声音很大。十年前用力猛拽一棵树，不慎摔倒于地，证明五年外伤发病。五年以前发什么病了呢？右大腿疼痛剧烈，西医认为有血栓，用脉通，一直到现在还吃脉通。我按他脐上部位，压痛，用刚才的化瘀灵，七付。夜间睡觉不乱心了，还嗳气一到两声，病人说基本好了，我说你再吃十付吧，结果各种症状完全消失。他夜间嗳气五年了，是因外伤引起的，但是一定要有这个主症。 第三个，呃逆： 80岁，男。曾经患十二指肠溃疡，经过中药治愈以后，一直遗留呃逆，九年不愈。呃逆不是嗳气，是呃逆！呃声断续呈无力状，每天发作十余次，同时呕吐痰涎粘沫，每天晚上还要从嘴里面把那些粘痰掏出来之后才能睡觉，经常感觉有气从剑突下上冲，憋闷欲死，呃逆一发作，流眼泪。 腹诊检查具有如此症状，用化瘀灵加半夏、杏仁三付。第一付呃逆停止，到看病的时候没有发作，但是仍然感觉有气从两胁下向肚脐这个方向聚集，随后就觉得脐腹部有气散开的感觉。嘱咐再吃五付，五付以后呃逆一直没发，停药，再没有复发。 第四个，口腔溃疡： 我们学校的学生，女，21岁。三年来经常发口腔溃疡，这次已经两天了，下唇至齿龈红肿，并且破溃疼痛。近两个月来，每喝水就迅速排尿，尿频，尿过更渴，再喝再尿。摁她这个主症，果然存在。用化瘀灵三付，口腔溃疡痊愈，但是仍然口渴欲饮，喝了水还要尿，尿后还渴，而且饮不解渴，证明是太阳蓄水证。仿照刘渡舟教授的苓桂茜红汤，用五苓散加茜草、红花，七付，“饮水即尿、尿完即渴”症状完全消除，口腔溃疡也没再发作。 我们要想提高中医辨证论治水平，要想方剂的疗效具有可重复性，注意!可重复性！就必须要抓主症。但是经方的主症欠缺，这就给我们学习经方带来极大困难，所以经方不容易学、不容易用、不容易推广。怎么办呢？这就要求我们群策群力,把经方的主症挖出来，挖出来之后你可以发表文章、你可以写书告诉大伙儿。这样的话，咱们中医水平不就提高了吗？咱这经方就容易用了。 按照我的经验，应该怎么样挖掘呢？就是以原条文所述症状及其方药为基础，联系《内经》、《难经》的有关论述，探讨其病机，最重要的找出其症结所在，以及可能代表其病机、症结的症状。注意！我说这个症状不是《伤寒论》、《金匮要略》说的症状，是指能够代表这个病机、能够代表这个症结的症状，也就是原发病位、原发病机的症状。你发现这个症状以后，见到病人可能是这个方子的主症，有效了；见到另一个病人不妨用一下，然后又有效；这还不行，见到第三个又有效，差不多了；如果连续见到五个都有效，就把它固定下来！这个就是这个方的主症。这就是我在临床上挖掘经方所对应主症的思路和方法，仅供同道参考。

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刘保和腹诊方证运用四则

腹诊乃为中医四大诊法“望、闻、问、切”中切诊的内容，在七版教材《中医诊断学》中属于按诊的内容。七版教材对按诊定义为：按诊是医生用手直接触摸或按压病人某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、疼痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊断方法。关于运用腹诊法诊查疾病，早在《内经》、《难经》中就有记载，如《素问·至真要大论》说：“诸胀腹大皆属于热……诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。”《灵枢·百病始生》说：“其著于膂筋在肠后者，饥则积见，饱则积不见，按之不得。”《难经·五十五难》 说：“积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。”东汉末年医圣张仲景“勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》……为《伤寒杂病论》”，将腹诊与方药有机地结合起来，开创了腹诊辨治疾病的先河，如《伤寒论》第138条言：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”此后历代医家各有发挥，或有专篇论述。 河北中医学院刘保和教授在近40余年临床过程中，始终秉承《内经》、《伤寒论》之旨，并对腹诊有其新的认识。他在腹诊过程中让患者仰卧，两腿屈曲，暴露腹部，主要以大拇指用力由轻到重对患者腹部具体部位进行按压，以探查是否具有阳性反应，并与脉诊和患者主诉互参，临床诊治疾病疗效突出。刘保和善于在辨证论治的基础上抓主症，腹诊是其抓主症的一个方面，即有是证用是方。他认为在患者的复杂症状中，有二至三个症状体现了疾病的本质，将这些症状命名为主症，根据主症指导选方用药，疗效卓著。笔者撷其腹诊方证运用4则，以观其法。 案1 腹直肌压痛──四逆散加减 高某，女，36岁，2008年8月10日初诊。患者主诉阵发性汗出，伴有心悸，已一年，近半月加重。严重时夜寐汗湿衣被，且觉往来寒热。心悸时喜活动，两腿喜揉捏敲打，喜呼喊，大便两天一次，有不净感。舌淡红，苔薄白，脉弦。腹部按诊：上腹部腹直肌压痛。处方：柴胡10克，白芍10克，枳实10克，炙甘草6克。7剂，水煎服，日1剂。2008年8月17日复诊，汗出、心悸等大减，再予原方14剂而愈。 按：《伤寒论》第318条言：“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此方本为阳郁厥逆而设，但临证厥逆者少，究其病机乃为肝气郁滞，阳气受遏。气滞不畅则见腿喜敲打，敲打以疏通气滞。肝“在声为呼”，肝气郁滞而喜呼喊。李士材在《医学入门》又谓“肝与大肠相通”，肝气郁疏泄不畅而致大便有不净感。气滞发展进而现阳郁之征，阳气不布则恶寒，阳郁蓄久则化热，导致往来寒热，热甚则迫津外泄，故呈阵发性汗出，热扰心胸则心悸，活动时阳气得伸故心悸反而减轻。刘保和结合这些症状，同时抓住腹直肌压痛这一主症，辨为四逆散证而得效。 案2 脐上一寸压痛──膈下逐瘀汤加减 石某，男，32岁。2009年8月31日初诊。患者反应迟钝，时有短暂意识丧失，发时自觉头痛欲裂，颈项板滞不舒。去年5月份因昏迷入住北京协和医院，在协和医院昏迷10天，确诊为病毒性脑膜炎。询问病史，知2000年骑摩托车出车祸，当时右额头受过严重外伤，无他不适。舌暗苔薄白，脉细涩。腹部按诊：脐上一寸压痛。处方：桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、当归、川芎、五灵脂、红花、枳壳、香附各5克。7剂，水煎服，日1剂。9月7日复诊，颈项板滞感稍减，脐上压痛减轻，后宗此方加减调治月余而愈。 按：《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“有所堕坠，恶血留内。”患者因外伤而致瘀血停聚于脐上，使“清阳不升，浊阴不降”，清窍失养而致反应迟钝。且肝主藏血，恶血归于肝则影响肝的生理功能，而《素问·灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝主谋虑，失常则出现意识障碍。《素问·金匮真言论》说：“东风生于春，病在肝，俞在颈项”。肝血不畅可致颈项板滞不舒。脐上压痛为瘀血停聚于脐上之象，故治以活血祛瘀，消散恶血，方宗膈下逐瘀汤而取效。 案3 脐右下两横指压痛──少腹逐瘀汤加减 金某，女，17岁。2009年8月13日初诊。患者主诉痛经已3年。11岁初潮，从14岁开始即出现行经第一天小腹痛，且伴有剧烈呕吐，月经量少色暗夹有血块，经行期间小腹喜热捂，初潮后曾吃大量凉物，末次月经8月9号。舌淡暗苔薄白，脉沉涩。腹部按诊：脐右下两横指压痛。处方：小茴香10克，炮姜10克，延胡索10克，五灵脂10克，没药6克，川芎10克，当归10克，蒲黄10克，肉桂10克，赤芍10克。7剂，水煎服，日1剂。8月20日复诊，右少腹压痛减轻，予原方基础上佐以生黄芪、党参类补气药，加减调治月余而愈。 按：血得温则行，得寒则凝。初潮后曾吃大量凉物，损伤阳气，而致寒与血结，寒遏胞宫，凝血成瘀，寒凝血瘀则致痛经、经色暗有血块、小腹喜热捂。胃主通降，寒凝导致胃气不降，上逆而作呕吐。故先以少腹逐瘀汤活血祛瘀，温经止痛。且《素问·上古天真论》言女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。因患者经行过早，血海未充则量少，故佐以补气养血药。 案4 脐左下两横指压痛──桂枝茯苓丸加减 闫某，女，48岁。2009年4月26日初诊。患者主诉高血压20年，伴头晕头痛，间断发作，近一年明显。刻下血压140／100mmHg，自诉血压升高在20年前产后出现。颈项后背发皱不舒，月经尚正常，时夹血块。舌淡红苔薄白，脉沉细涩。腹部按诊：脐左下两横指压痛。处方：桂枝、茯苓、桃仁、白芍、丹皮各10克，益母草30克，茺蔚子10克，赤芍、川芎、川牛膝各10克。7剂，水煎服，日1剂。5月3日复诊，头晕头痛大减，后背发皱感亦减，续与原方14剂而愈。 按：此患者因产后调理不当，致瘀血内留阻于少腹，使气血运行不畅而见颈项后背发皱脐左下两横指压痛、瘀血内阻使阴阳升降失常，上部之阳不得以顺降，阳气亢于上而致血压升高，亢阳扰动清窍则头晕头痛。故以桂枝茯苓丸佐以益母草、川牛膝等活血祛瘀，平肝潜阳。 ———————————— 刘保和依据《难经》腹诊理论活用经方经验

刘保和教授擅长将《难经》的腹诊理论应用于经方临床且疗效确切。如脐上压痛以旋覆花汤加减；脐左压痛以四逆散为主方；脐右压痛以奔豚汤为主方；脐下压痛以《金匮》肾气丸加减；脐中压痛以当归芍药散为主方。 1、《难经》腹诊理论 《难经·十六难》曰：“假令得肝脉……其内证脐左有动气，按之牢若痛……有是者肝也，无是者非也”“假令得心脉……其内证脐上有动气，按之牢若痛……有是者心也，无是者非也”“假令得脾脉……其内证当脐有动气，按之牢若痛……有是者脾也，无是者非也’；“假令得肺脉……其内证脐右有动气，按之牢若痛……有是者肺也，无是者非也”“假令得肾脉……其内证脐下有动气，按之牢若痛……有是者肾也，无是者非也”说明脐中属脾，脐左、上、右、下分别属肝、心、肺、肾。腹诊时脐左、上、中、右、下有动气，按之有坚硬或疼痛感是判断病位分别在肝、心、脾、肺、肾的重要依据。此理论，对临床诊疗疾病具有重要的指导意义。 2、腹诊方法及定位 让患者仰卧，两腿屈曲，两臂沿身体两侧平伸露出腹部。以中指同身寸为度量标准，分别按压其脐上、下、左、右、中处。“脐上”应在脐上1寸处，即任脉的水分穴；“脐下”应在脐下1.5寸处，即任脉的气海穴；“脐左”与“脐右”分别在脐左与脐右的0.5寸处，即足少阴肾经的左肓俞穴与右肓俞穴。 3、《难经》腹诊理论的经方辨证应用 脐上压痛 主心病，主血脉，多与全身性瘀血证候有关，主方以《金匮》旋覆花汤加减（经验方由旋覆花、当归、郁金、桃仁、茜草、泽兰、柏子仁各10g组成）治疗。 案1：李某，女33岁，2009年3月9日初诊：主诉胃脘痛阵发1年，近1周发作频繁，疼痛加重。发作时胃脘绞痛手足逆冷，自觉有气从脐上攻冲至胃脘，随即呕吐。舌红、苔中根腻，脉沉细涩、偏数。按其脐上压痛甚并觉指下腹主动脉搏动有力。给予上述旋覆花汤加减，水煎服，每日1剂。3月16日二诊：服药后胃痛渐止，未发作。停药观察后随访无复发。 脐左压痛 主肝病肝主疏泄，凡肝病疏泄失常均可出现此症，主方以四逆散治疗。 案2：申某，男22岁,2007年9月6日初诊：主诉入睡难1月余，常躺下2～3小时亦不入睡，但睡后即不再早醒。白天巅顶及太阳穴处发胀，下午及晚上严重自觉有“血下不去”感觉，并伴手足冷、大便干。平时两腿烦扰不宁，喜捶打已2年余。舌质正常、苔白腻、脉沉弦细，按腹部脐左压痛明显。给予四逆散合二陈汤7剂水煎服，每日1剂。9月13日二诊:诸症大减，口干心烦，上方加丹皮、栀子、知母继服7剂。后随访诸症除无复发。 脐右压痛 主肺病肺主宣发、肃降尤以从右而降为主，肺气不降可以引起肝气上逆、肝血瘀滞《金匮》奔豚汤证即属此类证候。主方以奔豚汤（桑白皮、黄芩、白芍、当归、川芎、半夏、葛根各10g生姜、炙甘草各6g）治疗，奔豚汤原方中甘李根皮药房常不备故以桑白皮代之，效果亦佳。 案3：王某，男，13岁，2005年1月9日初诊：主诉阵发性呕吐5年，近1个月加重。患者自2000年2月开始突发呕吐，甚则将胆汁呕出，伴右侧头痛，西医诊断“十二指肠球炎’之后每月发作1次，近1个月发作频繁。平素多食胃胀大便溏每日2~3次。唇舌红苔白腻脉弦数。脐右压痛。给予奔豚汤合二陈汤，剂水煎服，每日1剂。2月16日二诊：胃胀除未发呕吐，续服上方7剂。半年后随访，呕吐未发作。 脐下压痛 属肾病此处乃肾原之气的发生地，凡肾阴、肾阳、肾气、肾精亏损均可出现压痛，主方以《金匮》肾气丸化裁治疗《金匮》肾气丸原为肾阳不足，下元虚冷诸症而设若下焦无虚寒者，可去附子、桂枝（即六味地黄丸加减）。 案4：杨某，女，2岁，2011年6月3日初诊：主诉全腹胀、嗳气有时泛酸，左胸上隐痛。时发胸闷咽憋，食冷则胃痛尤甚。左膝关节及腰背痛，下肢浮肿，午后加重。夜尿3～4次。脉寸浮、尺弱、舌胖红、苔黄腻，脐中、脐下压痛。予六味地黄丸合当归芍药散、香苏饮。7剂水煎服，每日1剂。6月10日二诊：药后诸症均减续服14剂。6月24日三诊：腹胀、吐酸、嗳气均除，稍肿，夜尿2次，续服7剂。后随访除劳累后偶发下肢肿外，诸症未发。 脐中压痛 属脾病脾位于人体中央，主运四旁，为四运之枢轴，而胃气的存亡关乎人体的生死，故前人多谓此处压痛应给予理中、四逆辈治疗。据临床所见，杂病中并不常见如此危重证候，但亦多有脐中压痛者，主方以《金匮》当归芍药散（当归、白芍、川芎、白术、茯苓、泽泻各10g）治疗最佳。 案5：梁某，女36岁1998年1月17日初诊：主诉婚后2年未避孕而未孕。患者17岁初潮后即因生气停经2年，复潮之后3～6个月经行1次。23岁结婚婚后2年余未避孕且一直未孕。现月经已50天来潮无明显不适。舌胖大有齿痕脉细尺无力，脐中、脐下压痛明显。给予当归芍药散加平补肝肾诸药：当归、川芎、白芍、白术、茯苓、泽泻、杜仲、川断、桑寄生、枸杞子、菟丝子、沙苑子各10g。7剂水煎服每日1剂。1月24日二诊：23日月经来潮，量不多腹稍痛。续服上方7剂，后以当归芍药散加味调理。1998年4月28日早孕试验(十)，1年后随访顺产一健康女婴。 本文摘自《中国中医医学杂志》2104年2月第2期