Kernberg：边缘人格组织的本质
边缘人格组织的本质
Otto Kernberg
在理论与经验的对话中，理论始终是头等大事。它确定问题的形式，从而为答案设置限制。
—弗朗索瓦·雅各布（Francois Jacob）， 《生活的逻辑：遗传史》
人格障碍及其治疗的模式，即转移为重点的心理治疗（TFP）的基础是基于当代精神分析关系理论，并通过从神经生物学当前发展和研究成果（见 Clarkin and Posner 2005; Depue and Lenzenweger 2001）而透过 Kernberg（1984年， 1992年）来予以发展。 在第一章中，我们研究了人格的本质，并在此基础上描述了对人格障碍的精神分析理解以及有关人格障碍的分类学，它利用了维度和范畴构造。
一、精神分析客体关系理论
对人格障碍患者进行心理动力学概念化和治疗的基本前提是，可观察到这些患者的主体行为障碍（例如DSM-IV-TR [美国精神病学协会2000]中关于Axis II疾病的标准中指出的那些 ） 反映了潜在的心理结构的病理特征。
图1-1。客体关系二元组。
心理结构是一种心理功能的稳定和持久模式，可以组织个体的行为，感知和主观体验。严重人格障碍患者的心理组织的主要特征是缺乏心理结构的整合。人格组织的水平（在本节下面讨论）在很大程度上取决于人格结构的整合程度。
在客体关系理论中（雅各布森1964；克恩伯格1980；克莱因1957； 马勒1971） ，要强调的是，弗洛伊德所描述的性欲（性欲和侵略性）总是相对于特定的其他事物（即客体）而经历的。内部关系是心理结构的基础，并且是动机和行为的组织者。心理结构的基本构建单元是由以下组成的单位：自我的表示，与驱动有关的情感或驱动的表示以及另一个（驱动的客体）的表示。这些 自体，他者 以及与之联系的 情感 单位是 关系二元组 （图1-1）。重要的是要注意，二分体中的“自体”和“他者”不是对整个自我或另一个整体的准确内部表示，而是对自我和他者的诸个表象，它们是在特定时间点所经历的在早期发展的过程中产生出来的。
二、正常人格：描述性和结构性
与对正常人格功能的清晰认识相比，人格病理学变得异常轻松。在评估（第5章，评估阶段，I：临床评估和治疗选择）和治疗的过程中，TFP治疗师会不断观察患者在与没有人格病理的个体中相比具有相同功能的情况。治疗目标封装在患者从异常人格功能向正常功能转变的连续步骤中（请参见表1-1）。
具有正常人格组织的个人首先具有自我和重要他者的综合概念，这一概念被认同概念所俘获。这个概念既包括内部连贯的自我意识，又包括反映自我连贯性的行为模式。这种连贯的自我意识是自尊，享受和从与他者的关系和对工作的承诺中获得快乐的能力的基础。连贯而完整的自我意识有助于实现自己的能力，愿望和长期目标。同样，对他者的连贯统一的概念有助于对他者的现实评价，包括同理心和社交技巧。自我和他者的综合意识的结合有助于形成与他者的成熟相互依存的能力，正常人格组织的另一个结构特征是存在广泛的情感体验。具有正常人格组织的个人有能力经历一系列复杂且经过良好调制的情感，而不会失去冲动控制。正常人格组织的第三个特征是内在价值综合系统的存在。尽管其内部发展源于父母价值观和禁令，但成熟的内部化价值观体系并不严格地与父母禁忌联系在一起，而是稳定，个性化的，并且与他者的外部关系无关。价值的这种内部结构体现在个人责任感上。具有现实的自我批评能力；
三、发展因素
为了将关系理论与人格结构联系起来，我们建议在婴儿发育的过程中，根据原型经验创建多个内部二元组。
客体关系理论认为，随着婴儿的成长，其瞬间体验的性质在情感强度方面有所不同。在较低的情感强度相对静止的时期内，婴儿会根据年龄和神经心理学的发展以一般的认知学习方式进入周围环境。相反，婴儿也经历了高情感强度的时期。
表1-1。以移情为重点的心理治疗中的变化机制
这些通常与快乐的需求或愿望有关（“我需要帮助/我想要更多”），或者与摆脱痛苦的恐惧或愿望有关（“让我摆脱困境！”）。当婴儿严重饥饿且母亲在场并作出反应时，通常会出现愉悦或满足感，而当母亲由于某种原因对婴儿的感觉需求没有反应时，就会出现典型的疼痛或沮丧感。
这些峰值情感强度周期涉及到彼此的自我，并参与 了发展中心理中充满情感的记忆结构 的建立（图1-2）。Kernberg（1992） 通过以下方式描述了此过程：
高峰效应的经验可以促进内部客体关系的内部化，这些关系沿着奖励或全优，全消或全劣的轴组织。换句话说，当婴儿处于高峰情感状态时，自我和客体的体验会获得有助于建立情感记忆结构的强度。（第13页）
图1-2。婴儿的内部世界。
注意。 S =自我表象；O =客体表象；a =情感。
例1：S1 =饥饿，被剥夺自我；O1 =施虐、剥夺性的他者；a1 =恐惧。
例2：S2 =饥饿，然后满足自我；O2 =理想、回应型他者；a2 =爱。
例3：S3 =强大控制能力的自我；O3 =虚弱、类似奴隶的他者；a3 =愤怒。
这些充满情感的记忆结构会影响发育中的个体的动机系统，因为处于高峰期状态的婴儿可能会内化对生存至关重要的东西：获得所需的东西，避免痛苦或威胁性的东西。
关于客体关系二元性，婴儿的令人满意的经历涉及理想的形象，即完美地养育他者和满意的自我，而沮丧的经历则涉及完全消极的形象，即剥夺或虐待他者以及有需要的，无助的自我。尽管这些图像代表特定的时间瞬间，而不是客体的整体或连续性，但它们在内存结构中被编码为较大现实的部分表示。由于该系统的性质，由于临时性的挫败感或剥夺，照料者通常会专心照顾和哺育的婴儿可能会内化虐待，剥夺客体的图像。同样，照料者通常被忽视或虐待的婴儿可能会遇到罕见的令人满意的经历，婴儿的情感是强烈的，因为情感具有生物学功能，可以帮助未成熟的哺乳动物通过寻求愉悦，抚养和避免伤害，以及通过情感表达向看护人发出信号来帮助其生存。
四、动机方面：情感和内部客体的关系
情感是人类发展初期出现的先天性。这些由构成性和基因决定的情感而逐渐组织为冲动，这些冲动与早期出现的客体关系相关并作为其一部分。愉悦，愉悦的情感被组织为性欲；痛苦，厌恶，消极的情绪被组织为侵略。它是客体关系的情感驱动发展，包括实际的和幻想的交互，它们作为客体关系的内部世界（即具有情感冲动的自我和客体表示的图像）被存储在内存中。因此，情感是冲动的构建模块，它们在特定的内部客体关系的上下文中发出驱动器激活的信号。
在婴儿的成长过程中，多种情感体验被内在化了，这样，一方面基于令人满意的体验，用这些理想化的图像来构建心理的一部分，而另一方面，则是消极的、厌恶的、贬值的图像。这些部分的主动分离在心理内部发展起来（图1-3）。
图1-3。组织的分裂：意识到是好还是坏。
注释 s- =自我表象带有负面情感；o- =带有负面情感的客体表象；s + =充满积极情感的自我表象；o + =具有积极情感的客体表象。
在正常发育的孩子中，生命的最初几年逐渐将这些极端的自我和他者和他者的好坏表象结合在一起。这种整合导致自我和他者的内部表象更加复杂和现实，并承认现实，即人是好与坏的混合体，能够在某些时候满足并在另一些时候感到沮丧（图1-4） ）。
图1-4。正常组织：整合/复杂的意识。
注释： s + s- =复杂且包含正负特征和情感的自我表象；o + o- =一种客体表象，它比早期的原始表象形式更复杂且与众不同。它既包括积极和消极的特征和情感，也包括性别的差异。
在继续发展为边缘型人格障碍的儿童中，这种融合过程不会发展，并且在高峰和高峰期经历的理想化和迫害性部门之间的更持久的划分仍然是一种稳定的病理性心理内在结构（见图1-3）。这种分离的作用是保护理想化的表象（对被认为是完美满足的物体充满温暖，充满爱心的感觉）与否定表象（与对被认为有害和迫害的物体的愤怒和仇恨的影响相关）。一方面将客体关系理论与纯粹的认知心理学区分开来的重点在于，这些表示不仅是认知图像，而且还与强烈的原始情感（包括对剥夺客体的仇恨）相关联。因为仇恨是由消灭被认为有害的愿望所定义的，所以在这个原始的心理组织中，有必要将善与恶的部分分开，以保护自我和他者的良好表述免受与仇恨相关的仇恨破坏的危险。不好的。这种分离是分裂的内部机制，它是原始防御机制的范例，并且是边缘人格病理的核心。
梅兰妮· 克莱因（ Melanie Klein，1946） 将这种分裂的内部世界称为“ 偏执狂精神分裂症”， 其特征是内在表象全是好的。偏执狂的品质源于将不良的迫害客体投射到外部客体上并因此生活在害怕来自外部的侵略中的趋势。在 忧郁的位置 是心灵的状态整合已首先实现了。之所以这样标记，既因为它会损失理想提供者的形象，然后必须对其进行哀悼，又因为它涉及到对攻击的内疚感，当他们被视为纯粹的劣质物品而不是复杂的具有优劣品质的他者时，它是针对他者的。TFP的目标是帮助患者从偏执型精神分裂症位置发展到抑郁状态，这时需要进行进一步的工作来解决抑郁状态。
如果婴儿无法避免不好的事情而获得好的事情，则表明照顾者正在寻求帮助。有能力读取这些信号的看护者知道如何在行为和情感表达方面做出反应。但是，如果婴儿与看护者之间的互动系统因异常依恋而变形，那么婴儿将遭受压倒性的负面影响。如本节以上所述，此过程的结果是不会发生情感上相反的体验的正常整合。随着这些负面经验的积累，一个完整的，相互独立的激励系统（独立于积极的，奖励性的激励系统运行）产生了一系列应对负面情绪的心理机制。投射防御机制试图摆脱负面影响，并将其视为来自外部。其他原始防御机制则将某些关系理想化，以防止受到负面思想的威胁。不现实的理想化失真与不现实的偏执失真交替出现。
这个过程会影响人际关系，因为经历内部冲突的个人可能会感觉良好（“我很安全”），但随后可能会受到来自外部的威胁而感到侵略，并认为自己是侵略的受害者。这个人得出结论，为了生存，他或她必须撤退或反击；面对这种选择会导致与他者认同的困难和内在道德的缺陷。这种情况对发展中的社会制度造成了干扰。
在正常的发展过程中，最终建立了行为模式，从而调节了分裂和投射负面影响的强烈动机系统，并将其整合到个人的适应机制和普遍愿望中，从而提高了对现实世界复杂性的适应性。但是，具有边缘性的人很难做到这一点，因为他们对自己的身份没有整体认识，与他者的关系也严重扭曲。这些人无法获得一种综合的自我意识，使他们能够根据对自我和人类互动的总体积极看法，准确评估自己和他者的特定心理状态。
总之，健康和适应性的自我反思取决于一系列机制：二元关系的内在化与自我概念的整合以及重要他者概念的整合。后者还使一个人能够深入了解另一个人的视野，并根据该人行为的总体模式来判断另一个人的具体行为。自我概念的解释使人们能够在一个人更永久的情感倾向的背景下区分和限制一个短暂的情感状态。如果内部图像的投影使其他客体的总体评估失真，则一个客体就无法现实地反映另一个客体。这种歪曲使人们认为，在给定的时刻，另一个人的状态就是整个真实情况，而不是超越当前情绪来去判断他者。