一例右侧髋关节离断术后伤口感染的康复经验
绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心
陈丽 李碧蓉 高俊
本文主要总结一例右侧髋关节离断术后伤口感染患者的护理体会。本例患者右侧髋关节离断术后伤口感染不愈，留取伤口分泌物培养+药敏结果回示肺炎克雷伯菌肺炎亚种及奇异变形杆菌感染。给予观察患者生命体征，全身抗感染及营养支持治疗等，伤口局部在不同时期给予对症处理：黄期进行清除坏死组织清创及应用抗菌敷料抗感染，红期使用康复新液及负压封闭引流术促进肉芽组织生长，粉期使用泡沫敷料促进上皮爬行。经过61天伤口换药治疗和护理，患者伤口愈合。
髋关节离断术后伤口感染不愈，严重影响患者的生活质量，并且给患者自身及家庭带来负担。本患者通过伤口湿性愈合理念，利用新型敷料对伤口进行换药处理，效果显著，现将护理体会报告如下：
病例介绍
患者男，81岁，15天前因右足干性坏疽、右小腿坏死伴感染合并右侧髂总动静脉、髂外动静脉栓塞在外院行右侧髋关节离断术，术后伤口渗液较多且伴恶臭，因伤口治疗效果不佳转入我院。
入院时生命体征：体温36.8℃ ，脉搏80次/分，呼吸21次/分， 血压136/82mmHg。
查体：右髋部可见15*10*cm大小人字形伤口，上下两头缝线伤口愈合好，中间对接处缝线伤口已裂开，可见5cm×6cm×3cm伤口，有黄绿色脓性分泌物流出伴恶臭。
实验室检查：白细胞计数（WBC）7.86×109/L、血红蛋白74g/l，超敏C反应蛋白74.49mg/l，红细胞计数（RBC）2.46×1012/；白蛋白28.6g/l。
患者因年龄大，入院后给予卧气垫床休息，雾化吸入预防肺部感染，伤口创面感染严重，局部给予清创、控制炎症、引流及全身营养支持等治疗。经过61天医护患之间的共同努力，患者伤口痊愈。
护理措施
一、 全身情况评估
影响伤口愈合的因素包括：
（1）年龄：患者81岁，老年男性，组织修复能力差，成纤维细胞分裂增殖周期长，致使伤口愈合周期较成年人更久；
（2）患者有右侧髂总动静脉、髂外动静脉栓塞，致使远端血流量中断或减少，导致周围组织供血不足，从而影响伤口愈合；
（3）患者贫血、营养较差，白蛋白水平低下，可以减慢新生血管的形成、成纤维细胞增殖及胶原合成，同时影响细胞吞噬能力，使组织修复缓慢，从而导致伤口不易愈合[1]；
（4）心理因素：患者因截肢术后而导致肢体缺失，自我形象受损，且术后伤口感染不愈，从而焦虑、紧张，心理压力大，通过神经内分泌系统影响机体的免疫力，间接影响伤口的愈合[2]。
二、 伤口护理
（1）伤口局部评估（见表1）
三、伤口处理
（1）取伤口分泌物培养
用碘伏消毒患者伤口周围皮肤后，取分泌物培养+药敏实验，结果回示肺炎克雷伯菌肺炎亚种及奇异变形杆菌感染，对头孢曲松钠药物敏感，加用头孢曲松钠抗炎治疗及局部使用银离子敷料抗菌。
（2）黄期（清创期）
临床证据提示，清创术是伤口处理的必要部分，是伤口愈合的关键，合理的清创应包括清除伤口周围感染及坏死组织，直到新鲜的肉芽组织或未被感染的骨组织暴露[3]。
具体采用外科清创及自体清创相结合的方式进行处理[4]。用0.9%生理盐水冲洗伤口，周围皮肤用碘伏消毒，用无菌剪刀外科清创法清掉黄色坏死组织后，伤口用银离子敷料+藻酸盐敷料填塞，银离子抗菌敷料为广谱抗菌敷料，它可以有效的去除细菌，为伤口愈合提供有利环境，从而快速控制感染，促进伤口愈合[5]。藻酸盐敷料可以吸收渗液，减少创面的渗出液，可以减少换药次数和对被服的污染[6]。二级敷料使用无菌纱布覆盖，隔天换药1次，直至坏死组织完全清除。
（3）红期（肉芽组织生长期）
于第16天清除黄色坏死组织，伤口基底可见100%红色新鲜肉芽组织，可见少量黄色清亮性渗液。为促进肉芽组织生长，给予0.9%生理盐水清洗伤口后，用康复新液纱条填塞伤口，外层使用无菌纱布敷料覆盖，根据渗液情况每天或者隔天换药一次[7]。
第32天打开伤口敷料见肉芽组织生长缓慢，给予自制简易负压封闭引流术，促进肉芽组织生长。用生理盐水清洗伤口后，无菌剪刀将一次性胃管前端采用螺旋型走向，每约0.5-1cm剪出一个孔径约0.5cm侧孔，一次性头皮针剪掉前端针头，凡士林油纱裁剪合适大小放置在伤口床内，再用无菌纱布将头皮针管前端及胃管包裹好放置于伤口床，上面覆盖两层无菌干纱布，周围用3M透明膜封闭。生理盐水连接输液器及头皮针接头冲洗，连接中心负压吸引装置，调节负压值为0.02-0.06MPa，观察透明膜内敷料经负压吸引后凹陷变硬、引流管内有液体吸出为吸引正常[8]，5-7天更换一次。
（4）粉期（上皮爬行期）
第50天见新鲜肉芽组织填满伤口，边缘整齐，给予0.9%生理盐水清洗伤口后，贴泡沫敷料促进上皮爬行，5-7天换药一次，第61天伤口无疤痕愈合。
四、全身治疗
患者伤口深达骨组织，且有明显的感染，影响伤口各个阶段的愈合，使伤口愈合困难。同时，患者有右侧髂总动静脉、髂外动静脉栓塞，致使远端血流量中断或减少，从而导致组织代谢障碍[9]。因此，遵医嘱给予患者使用头孢类药物抗感染治疗、抗血小板凝聚药物及改善微循环治疗。
患者中度贫血，低蛋白，遵医嘱给予病员静脉输入去白细胞悬浮红细胞3U及白蛋白50ml治疗，静脉输入氨基酸及脂肪乳，并指导患者进食蛋白粉、高蛋白、高营养物质补充营养。经过治疗，5月30日复查患者血红蛋白为95g/L、白蛋白33g/L。
五、心理护理
患者因截肢而导致肢体缺失，自我形象紊乱，且术后伤口感染，不仅要承受躯体痛苦，还要承受巨大的心理压力。我们让心理护士介入，做好患者的心理疏导工作，鼓励积极的面对困难，行相关宣教，积极构建未来生活。并给患者分享换药成功案例，增加患者信心[10]。
六、疼痛护理
幻肢痛是截肢术后患者的常见并发症，它既是躯体疾患的症状，又能反映出患者的心理疾病。在入院时做好患者的入院宣教，倾听患者内心的想法，与患者建立良好的护患关系，与患者交谈时态度要和蔼，自然亲切。当患者出现幻肢疼痛时，将其安置舒适体位，配以优美音乐，让其集中注意力，想象自己身处风景优美的地方，放松全身肌肉，可以达到松弛或者减轻疼痛的作用[11]，伤口护士换药时做到动作轻柔，减轻患者痛苦。
体会
在对此案例患者的护理中我们体会到，伤口感染愈合的过程与许多因素有关，如患者的年龄、营养、局部血供、心理因素等，采取积极有效的干预措施能促进伤口愈合。同时，在伤口的不同时期，采用湿性愈合理念，选择合适的敷料及处理方式[12]，对伤口的愈合也至关重要。
[1]张冰燕,龙小芳,殷英,曹蕾.慢性伤口空腔加压治疗的效果观察[J].护理学报,2015,(1):37-38.
[2]曾洁,刘敏,孟晓红,杨雅.一例动脉硬化闭塞症合并糖尿病截肢术后难愈伤口的护理[J].护士进修杂志,2014,(14):1322-1324.
[3]Brem H，Sheehan P，Rosenberg HJ，et a1.Evidence-based protocolfor diabetic foot ulcers[J].Plast Reconstr Surg，2006，117(7Sup-p1)：193S-2llS.
[4]潘习,白姣姣,赵钺.高龄难愈糖尿病足溃疡患者1例居家护理[J].上海护理,2014,14(2):79-81.
[5]蒋琪霞,刘玉秀,李晓华,彭青,王建东,黄秀玲,周昕,李洋.177例慢性伤口应用纳米银敷料的效果研究[J].中华护理杂志,2015,50(8):932-936.
[6]苏怡芳,马俊,章左艳,伍爱群.银离子藻酸盐敷料在糖尿病合并压疮患者中的应用效果[J].解放军护理杂志,2016,33(4):61-63,67.
[7]林小英,沈姜津.1例右踝关节不完全离断伤患者再植术后伴伤口感染的护理[J].护理学报,2017,24(4):62-63.
[8]苏若琼,方素萍,陈慕贞,黄叶清,区鑑莲,张汉阳,廖啟清,胡敏芝,陈燕图,黄锐文.自制微型负压吸引装置在伤口病人中的临床应用研究[J].护理研究,2019,33(6):1050-1053.
[9]Najafi B，Crews RT，wrobel Js.Importance of time spent standing for those at risk of diabetic foot ulceratjon[J].Diabetes Care，2010，33(11)：22448-2450.
[10]王雪,张国惠,唐永利.意外创伤截肢患者创伤后成长体验的质性研究[J].护理学杂志,2015,30(6):89-90,99.
[11]夏丽娟.截肢术后幻肢痛的护理[J].当代护士(中旬刊),2015,(1):21-22.
[12]朱红喆,谢玲女,崔鸣欧,秦冬媛,吕展扬.造口粉联合皮肤保护膜护理失禁相关性皮炎效果Meta分析[J].护理学报,2017,24(16):1-5.
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作者简介
陈丽
绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心主管护师、国际伤口治疗师。
毕业于四川大学华西护理学院，于2014年在四川大学华西医院学习并取得伤口造口失禁专科资质，2018年在广州中山大学附属三院学习并取得中德国际伤口治疗师资质。绵阳市第三人民医院伤口小组副组长，院级感控督察员,中国医学装备协会创面修复分会复杂创面治疗专业委员会第一届委员。
从事外科临床护理、教学17年；伤口造口失禁护理7年，具有丰富的临床工作经验和专业知识。擅长各类急慢性伤口的处理，包括：外伤急性伤口、各类术后切口、造口、术后切口感染或未愈、压力性损伤、糖尿病足、血管性溃疡及放射性损伤等。
受邀参加中华医学会护理学分会第13、16届全国伤口、造口、失禁护理学术会议论文交流，中华医学会护理学分会第21届骨科护理学术交流会议以及中华医学会第二十一届骨科学术会议暨第十四届COA学术大会发言。并多次在全国及四川省伤口案例大赛、论文交流大赛中获奖，先后在国内期刊发表文章8篇，取得国家实用新型专利2项。
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