桃核承气汤证“蓄血”部位辨析—单志华
桃核承气汤证“蓄血”部位辨析——《伤寒论》第109条诠释
导 语
胡希恕老师当年结合临床讲解此方时，指出：“临床上治疗精神病往往从瘀血入手，用桃核承气汤治精神病，属瘀血这种秽浊之气冲击脑系者，往往见效。亦有瘀血自下而病好的。桃核承气汤即调胃承气汤加桂枝、桃仁。桃仁祛瘀血相当之好，临床常用。加桂枝降其秽恶之气以平狂，有降冲气的作用……此方所治之瘀血，属于平素在病人体内有潜伏史，而伤寒或外感是作为一种诱因，诱发瘀血的发作。”记得胡老附加了一个讨论：此证是不是一定要在太阳病阶段上形成？是否就是太阳随经瘀热在膀胱呢？很值得研究。
本人带着胡老提出的这个问题，自觉地去临证与思考，以下是联系原文原方尝试着做了一下解读，希望教正于同道。
第109条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”
辨析：
脉浮、头项强痛而恶寒的太阳病，至巳午未欲解之时而不解，表邪随足太阳膀胱经入里化热而“热结膀胱”。
热邪是病的来路，其归宿点（并非病灶处）是膀胱，“结”属有形，无形之热邪必依附于有形之水（热与水结）或有形之瘀血（热与血结），方可生成病理产物。若病人素常气化功能不好，有下焦停水的潜伏病灶，便形成热邪与水结于膀胱而见“小便不利”的五苓散证。今不见此，却见“其人如狂”的精神症状，什么原因呢？答曰：“血自下，下者愈。”很显然，病位在下，病变在血。
那么，这个邪热与血“结”于何处？联系桃核承气汤方药，显然不可能是膀胱，仲景言“热结膀胱”是言病的传变途径，客热之邪循经入膀胱之腑后，按照“邪之所凑，其气必虚”的规律，热邪便寻找它的进攻点，膀胱气化无病，拒邪不受，转而血分受之，说明病人宿有瘀血或者说有此病灶，于是迅速出现“少腹急结”。
一个“急”字反映出病变之迅速，情状之紧迫，“结”在“少腹”是病变结果。热结膀胱作为蓄血证的诱因，客于潜伏之下焦血分病灶，侵及少腹一带（此处血流丰富且液体就下是其生理特点）的血脉，致使血流不循常道而溢于脉外，形成“少腹急结”的蓄血证。
关于蓄血的具体部位历代注家争论不休。有认为邪热与瘀血搏于膀胱者，代表注家如吴谦、黄元御、柯韵伯等；《简明中医辞典》将“热结膀胱”解释为：“膀胱为足太阳之腑，伤寒太阳病不解，化热入里，与血相搏，结于膀胱。”这就把“热结膀胱”混同于“膀胱蓄血”了，不能不说是常识性的错误。膀胱蓄血不可能“小便自利”，治疗更不可能用桃核承气汤走大肠。张仲景明确指出：“……其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。”
需注意的是，“太阳随经，瘀热在里”，这个“经”主要是指足太阳膀胱经，这个“里”当是阳明之里。阳明之里是足阳明胃和手阳明大肠，太阳之腑是足太阳膀胱和手太阳小肠，正如钱天来在《伤寒溯源集》中说：“……热在下焦，血受煎迫，故溢入回肠（注：当包括小肠）。其所不能自下者，蓄积于少腹而急结也。”
所以仲景直言“热结膀胱”是言其病传途径，病传结果也就是着落点当包括大、小肠在内的“少腹急结”。
有必要指出，纵观伤寒六经，张仲景一般是强调足经（从经络腧穴角度看，足井乃脉气所发，为根穴）而略于手经的。如“辨阳明病脉证并治”篇就有“胃中必有燥屎五六枚”句，这个“胃”是指“大肠”，但强调的是足阳明；又如“阳明之为病，胃家实是也”，胃而称“家”，自当包括手、足阳明在内，然仍是突出足阳明“胃”；甚至在“辨太阳病脉证并治”开篇第8条直言：“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”
文中“少腹”的病位包括膀胱、小肠、大肠、女子胞等空腔器官。而蓄血证从治疗的角度讲更突显阳明蓄血的意义，即便是太阳蓄血（理论上当属于手太阳小肠），其治疗转归仍然走阳明大肠泄热逐瘀一途。这是因为“阳明居中主土也，万物所归，无所复传”。
所以，张仲景从足太阳经的“热结膀胱”下笔，落脚点却定位在“少腹急结”，而用桃核承气汤“攻之”，实包括小肠蓄血在内，同时又大大拓宽了蓄血证治疗的范围，则小肠蓄血无须另费笔墨。
既然主张用下法，必须遵循“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”的原则，这是定法。
“其人如狂”是太阳蓄血证的一个特有征象。考足太阳膀胱经“上额交颠，其支者从颠至耳上角；其直者，从颠入络脑，还出别下项……”；手太阳小肠经“……入缺盆，络心，循咽，下膈，抵胃，属小肠……”太阳随经瘀热在里，作为“多血少气”的太阳经，血中邪热燔炽，最易侵犯脑络而见如狂的精神症状；心与小肠相表里，小肠瘀热势必影响心主神明而见某些精神症状。
桃核承气汤方：
桃仁五十个大黄四两桂枝二两甘草二两（炙）芒硝二两上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。
上方以桃仁为君而冠以承气之名，即调胃承气汤加桃仁、桂枝。桃仁偏于瘀血之散，桂枝长于血脉之行。
因“少腹急结”，一个“急”字，突出了热与血结，而以热盛为主的病机，故用承气汤去实热为主，加桃仁随硝黄直达少腹攻逐瘀血；加桂枝辛温通经，毕竟病从太阳，随经而来，仍借太阳之药，凭硝黄导热下行，降秽气以宁心。
因“如狂”较“发狂”程度为轻，表明热邪盛而未极，瘀血结而未坚，故加炙甘草缓硝黄之猛峻，同时寓调胃护正之义。
“先食温服”即空腹温服，因病在下焦，便于药力直达病所，发挥泄热逐瘀之功。
临床上，不光是蓄血于肠（大、小肠），就是妇人胞宫蓄血，辨证运用桃核承气汤同样好使，可以达到“血自下，下者愈”的目的。
1999年春，治疗一28岁英国已婚女性，行两次人流刮宫术未净，B超显示仍有部分瘀血残留宫中，因担心日后造成习惯性流产决定暂不做第3次刮宫术。
患者小腹结痛，数月绵绵不休。经用桃核承气汤(芒硝仅用6g，药汁分次冲服）加茜草，服至第3剂，大块黑色败血并污秽之物自阴道而下，患者顿觉小腹轻松，精神清爽。遂令卧床2日，改服当归补血汤两剂，并糜粥自养而愈。