早读｜蒽环类药物太“伤心”，合理防治是关键！
蒽环类药物包括阿霉素、表阿霉素、柔红霉素和克拉霉素等，是治疗癌症患者最有效的细胞毒性药物。然而，除了其抗肿瘤作用强、疗效显著外，蒽环类药物还可以引起许多毒副反应。其中最严重的毒副作用是心脏毒性，具有剂量依赖性和不可逆性。此外，心脏毒性的进展可能又会阻碍蒽环类药物的临床疗效，导致癌症患者不良的心脏结局并严重限制了其肿瘤原发病的治疗机会。
临床表现
蒽环类药物诱导的心脏损伤通常表现为心律失常、心肌传导障碍、心肌病、心肌炎样综合征以及心力衰竭等。蒽环类药物的心脏毒性根据发病时间可分为急性、早期和晚期心脏毒性。
分类
01
常在用药时、用药后数小时或数天内发生，通常为亚临床心脏损伤，主要表现为一过性心电生理改变，包括：心律失常(如室上性心动过速和室性早搏)、心肌传导异常（如二度II型房室传导阻滞和完全性心脏传导阻滞）及多种心电图异常（如非特异性ST－T 改变、心室复极异常、QT间期延长、QRS波低电压）等，少数可出现急性冠状动脉综合征、急性心包炎－心肌炎综合征，这些改变是短暂的，一般是可逆的，不能预测心肌病的发生。
02
发生于化疗完成后数周或1年内，临床症状包括心动过速，呼吸困难，和体检时发现双心室功能障碍。其典型特征是左室收缩功能障碍，最终发展为扩张性心肌病或心力衰竭。
03
19世纪90年代初在儿童癌症幸存者中被提出。发生在化疗后数年到数十年，多见于长期生存的肿瘤患者，表现为各种心律失常、心肌病、心力衰竭。晚期心脏毒性的预后比其他类型的心力衰竭患者更差，甚至死亡率高达80％。
危险因素
AIC是一个多因素的过程，主要取决于药物和患者的相关因素。了解这些因素可能有助于减少心血管毒副作用的发生和严重程度。
累积剂量
AIC呈剂量依赖性，随着药物累积剂量的增加，充血性心力衰竭的发生率呈指数增长。最近的研究发现即使限制蒽环类药物总剂量在相对较低的剂量(200～250 mg/m2)下，发生心脏毒性的风险仍在10％左右。因此，蒽环类药物的使用没有绝对的安全剂量。
年龄
年龄是重要的危险因素。儿童与老年患者均好发心脏毒性。年龄＜18岁的未成年人，或＞65岁老年人。
性别
研究发现女性患者蒽环类药物引起的充血性心力衰竭的风险较男性增加四倍。
饮食
低蛋白饮食和膳食铁负荷导致心脏毒性显著增加。
既往病史及其他
临床上影响AIC的危险因素还包括：非裔美国人、体重、唐氏综合征、高血压病、糖尿病、冠心病、家族扩张型心肌病以及胸部放疗等。
心脏毒性的监测
心电图
生化标志物
蒽环类药物治疗后血清肌钙蛋白(T and I)增加是发现心脏损伤的敏感指标，用于心脏毒性的早期诊断。B型利钠肽（BNP）和NT-proBNP也被证明与心脏事件和亚临床心脏毒性呈正相关，有证据表明它与舒张功能障碍有关，可依此评价心脏功能。
活组织检查
心内膜心肌活检是诊断蒽环类药物心脏毒性的金标准，但具有创伤性，AHA/ACC/ESC建议仅在左室功能不全的原因诊断困难时才使用。
多门控血池成像（MUGA）
MUGA扫描是无创性，主要用于评估射血分数和局部室壁的运动和舒张功能，无法获得其他信息。此外，它对早期毒性的检测不敏感。最大的缺点是辐射暴露。
超声心动图
超声心动图已成为监测化疗期间心功能不全的首选方法。
心脏磁共振（CMR）
CMR安全、无辐射，具有良好的空间分辨率和时间分辨率。但CMR往往受成本、研究时间、体内植入金属设备及晚期肾功能衰竭的限制。
防治
限制累积剂量
AIC最重要的危险因素是累积剂量。因此，限制累积剂量是降低心脏毒性的重要措施之一。
改变给药方式
与口服药丸和快速静脉注射相比，持续缓慢静脉滴注可以降低蒽环类药物的峰浓度从而降低心脏损伤发生率。
脂质体蒽环类药物的应用
循证医学证据表明:使用阿霉素脂质体相比传统阿霉素剂型治疗可以显著提高晚期乳腺癌患者总缓解率及降低心脏毒性,应为临床首选。
药物干预
①铁离子螯合剂：右丙亚胺是指南推荐的减少心脏毒性的唯一药物。然而，由于右丙亚胺可加重蒽环类药物引起的骨髓抑制，临床不建议常规使用。
②他汀类药物：他汀类药物通过抗炎和抗氧化作用来减轻阿霉素所致的心脏毒性。
③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂：目前还没有确切的证据表明预防性使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂可以降低蒽环类药物诱发HF的风险。
④抗氧化剂 虽然抗氧化剂能清除蒽环类药物所产生的自由基，但循证医学证据表明对AIC没有起到保护作用。
⑤新型抗心绞痛药 雷诺拉嗪抑制心肌细胞动作电位中的晚期内向钠电流及改善能量代谢，对缓解AIC有效。
心病、家族扩张型心肌病以及胸部放疗等。
总结
蒽环类药物是恶性肿瘤化疗的基石性有效药物，心脏毒性是蒽环类药物的剂量限制性毒性。目前防治蒽环类药物的心脏毒性的办法，不是因噎废食而拒绝用有效抗癌的蒽环类药物，而是要权衡利弊合理用药。蒽环类药物合理用药的要点: 充分评估风险，密切监测LVEF及心肌损伤情况，限制蒽环类药物累积剂量，选择合适种类的蒽环类药物，选择给药方式，避免同时接受有心脏毒性的治疗，右丙亚胺预防用药，及时抗心衰治疗用药。
完