NICE 指南：尿结石评估和管理（与EAU指南有较多不同）

Renal and ureteric stones: assessment and management

（仅供内部学习使用）

本指南中的建议代表 NICE 的观点，是在仔细考虑现有证据后得出的。在进行判断时，专业人士和从业者应充分考虑本指南，以及患者或使用其服务的个人需求、偏好和价值观。应用这些建议不是强制性的，指南也没有凌驾于与个人及其家人、照顾者或监护人协商后做出适合个人情况的决定的责任。当个别专业人员和使用服务的人希望使用该指南时，地方专员和医疗保健提供者有责任使该指南得以应用。他们应该在地方和国家资助和发展服务的优先事项的背景下这样做，并根据他们的职责适当考虑消除非法歧视、促进机会平等和减少健康不平等的必要性。本指南中的任何内容都不应以与遵守这些职责不一致的方式进行解释。

概述

本指南涵盖肾结石和输尿管结石的评估和管理。它旨在改善结石的检测、清除和预防，从而减轻疼痛和焦虑，提高生活质量。谁可经使用？·医疗保健专业人员·专员和提供者·肾结石和输尿管结石患者及其家人和照顾者。建议人们有权参与讨论并做出明智的决定，如 NICE 的关于对您的做出决定的信息中所述。使用 NICE 指南做出决定解释了我们如何使用文字来表明我们建议的强度（或确定性），并提供有关处方药物（包括标签外使用）、专业指南、标准和法律（包括同意和心智能力）的信息，和保护。

1.1 诊断成像

1.1.1 为疑似肾绞痛的成人提供紧急（在就诊后 24 小时内）低剂量 CT。如果女性怀孕，请提供超声波而不是 CT。

1.1.2 为疑似肾绞痛的儿童和青少年提供紧急（就诊后 24 小时内）超声作为一线成像。

1.1.3 儿童和青少年超声检查肾绞痛的诊断仍不确定时，可考虑低剂量平扫CT。

有关委员会为何提出这些建议以及它们如何影响实践的简短说明，请参阅诊断成像的基本原理和影响部分。证据和委员会讨论的全部细节在证据审查 B：影像诊断中。

1.2 疼痛管理1.2.1 通过任何途径提供非甾体抗炎药（NSAID）作为成人、儿童和怀疑肾绞痛的青少年的一线治疗。

1.2.2 如果非甾体抗炎药禁忌或不能充分缓解疼痛，而怀疑肾绞痛时，为成人、儿童和青少年提供静脉注射扑热息痛。

1.2.3 如果非甾体抗炎药和静脉注射扑热息痛均禁忌或不能充分缓解疼痛，可考虑对怀疑有肾绞痛的成人、儿童和青少年使用阿片类药物。

1.2.4 不要向怀疑有肾绞痛的成人、儿童和青少年提供解痉药。

1.3 药物排石疗法

1.3.1 对于远端输尿管结石小于 10 mm 的成人、儿童和年轻人，考虑使用 α 受体阻滞剂。有关委员会为何提出此建议以及它如何影响实践的简短解释，请参阅有关药物驱逐疗法的基本原理和影响部分。证据和委员会讨论的全部细节在证据审查 D：药物排石疗法。

1.4 冲击波碎石术前支架置入术1.4.1 不建议为患有输尿管或肾结石的冲击波碎石术 (SWL) 的成人提供治疗前支架置入术。1.4.2 考虑对患有 SWL 的儿童和青少年进行治疗前支架置入术，如 肾鹿角结石。有关委员会为何提出这些建议以及它们如何影响实践的简短解释，请参阅冲击波碎石术前支架植入的基本原理和影响部分。证据和委员会讨论的全部细节都在证据审查 H：手术前的支架。

1.5 手术治疗（包括冲击波碎石术）肾结石

1.5.1 考虑在成人、儿童和年轻人中观察等待无症状肾结石，如果结石小于 5 毫米或·结石大于 5 毫米且患者（或他们的家人或照顾者，视情况而定）同意在对可能的风险和益处进行知情讨论后观察等待。

1.5.2 成人、儿童和青少年肾结石手术治疗（包括SWL）按表1推荐。肾结石和输尿管结石：评估和管理 (NG118)

缩写：PCNL，经皮肾镜取石术；SWL，冲击波碎石术；URS，输尿管镜检查。

对于肾结石大于 10 毫米（包括鹿角结石）的 16 岁以下儿童和青少年，在考虑使用微型或标准 PCNL 时，请根据临床判断。对于肾结石大于 20 毫米（包括鹿角结石）的成人（16 岁及以上），在考虑无管化、微型或标准 PCNL 以及仰卧和俯卧位时，请根据临床判断。

输尿管结石

1.5.3 成人、儿童和青少年输尿管结石手术治疗（包括SWL）按表2推荐。

缩写：PCNL，经皮肾镜取石术； SWL，冲击波碎石术； URS，输尿管镜检查。有关委员会为何提出这些建议以及它们如何影响实践的简短解释，请参阅手术治疗（包括冲击波碎石术）的基本原理和影响部分。证据和委员会讨论的全部细节在证据审查 F：手术治疗中。

成人输尿管结石手术治疗（包括 SWL）的时机 肾绞痛 1.5.4 在诊断或再入院 48 小时内为患有输尿管结石和肾绞痛的成人提供手术治疗（包括 SWL），如果：

·疼痛持续且无法忍受或 ·结石不太可能排出。有关委员会为何提出此建议以及它如何影响实践的简短说明，请参阅手术治疗时机的基本原理和影响部分。证据和委员会讨论的全部细节在证据审查 G：手术时间。药物排出疗法作为成人输尿管结石 SWL 的辅助治疗

小于 10 毫米结石1.5.5 对于 SWL 小于 10 毫米的输尿管结石成人，考虑使用 α 受体阻滞剂作为辅助治疗。请参阅 NICE 关于处方药的信息。有关委员会为何提出此建议以及它如何影响实践的简短解释，请参阅关于作为冲击波碎石术辅助的药物排出疗法的基本原理和影响部分。证据和委员会讨论的全部细节在证据审查 D：药物驱逐疗法中。

1.6 成人输尿管镜术后支架置入术

小于 20 毫米的结石1.6.1 对于小于 20 毫米的输尿管结石进行输尿管镜术的成人，不要常规地提供治疗后支架置入术。 有关委员会为何提出此建议以及它如何影响实践的简短解释，请参阅输尿管镜检查后支架置入术的基本原理和影响部分。证据和委员会讨论的全部细节在证据审查 I：手术后的支架中。

1.7 代谢检测

1.7.1 考虑对患有输尿管或肾结石的成人进行结石分析。

1.7.2 测量成人输尿管或肾结石的血清钙。

1.7.3 考虑将患有输尿管结石或肾结石的儿童和青少年转诊给具有该领域专业知识的儿科肾脏病学家或儿科泌尿科医师，以进行评估和代谢检查。有关委员会为何提出这些建议以及它们如何影响实践的简短解释，请参阅代谢测试的基本原理和影响部分。证据和委员会讨论的全部细节在证据审查 A：代谢调查中。

1.8 防止复发饮食和生活方式建议 1.8.1 与患者（及其家人或照顾者，视情况而定）讨论饮食和液体摄入量，并建议：

·成人每天喝 2.5 至 3 升水，儿童和青少年（视年龄而定）1 至 2 升

·在饮用水中加入新鲜柠檬汁 ·避免碳酸饮料

·成人每日食盐摄入量不超过6克，儿童和青少年（视年龄而定）2至6克 ·不限制每日钙的摄入量，而是维持正常的钙摄入量，成人为 700 至 1,200 毫克，儿童和青少年（取决于他们的年龄）为每天 350 至 1,000 毫克。

1.8.2 遵循 NICE 预防体重过度增加指南中关于保持健康生活方式的建议。

柠檬酸钾   以下建议与饮食和生活方式建议一起适用。

1.8.3 对于主要（超过 50%）草酸钙结石复发的成人，考虑使用柠檬酸钾。2019 年 1 月，这是柠檬酸钾的标签外使用。请参阅 NICE 关于处方药的信息。

1.8.4 对于以草酸钙为主（超过 50%）的结石复发，并伴有高钙尿症或低枸橼酸尿症的儿童和青少年，考虑使用柠檬酸钾。

噻嗪类以下建议与饮食和生活方式建议一起适用。

1.8.5 对于以草酸钙为主（超过 50%）和高钙尿症的结石复发的成人，在将钠摄入量限制在每天不超过 6 g 后，考虑使用噻嗪类药物。2019 年 1 月，这是噻嗪类药物的标签外使用。请参阅 NICE 关于处方药的信息。 有关委员会为何提出这些建议以及它们如何影响实践的简短说明，请参阅有关防止再次发生的基本原理和影响部分。证据和委员会讨论的全部细节在证据审查 C：饮食干预和证据审查 K：预防复发。本指南中使用的术语儿童和年轻人16 岁以下的人。

研究建议 指南委员会为研究提出了以下关键建议。

1 代谢评估

对于复发性草酸钙结石患者，与单独的标准建议相比，完全代谢评估的临床和成本效益如何？有关委员会为何提出研究建议的简短解释，请参阅代谢测试的基本原理。证据和委员会讨论的全部细节在证据审查 A：代谢调查中。

2 α受体阻滞剂和输尿管镜检查

坦索罗辛作为输尿管镜辅助检查的临床和成本效益如何？有关委员会为何提出研究建议的简短解释，请参阅将药物排出疗法作为冲击波碎石术的辅助手段的基本原理。证据和委员会讨论的全部细节在证据审查 D：药物驱逐疗法中。

3 冲击波碎石术后的预防处理

对于肾结石和输尿管结石冲击波碎石术后残留小碎片患者，经验性柠檬酸钾或苯氟噻嗪作为预防性治疗的临床和成本效益如何？有关委员会为何提出研究建议的简短解释，请参阅预防复发的基本原理。证据和委员会讨论的全部细节在证据审查 C：饮食干预和证据审查 K：预防复发。

4 随访影像频率

对于复发性肾结石或输尿管结石患者，3 年内每 6 个月进行一次影像学检查的临床和成本效益如何？有关委员会为何提出研究建议的简短解释，请参阅后续成像频率的基本原理。证据和委员会讨论的全部细节在证据审查 J：后续成像中。

5 非甾体抗炎药 (NSAIDs) –给药途径    在被认为是由肾结石或输尿管结石引起的急性疼痛的治疗中，NSAIDs 最临床和最具成本效益的给药途径是什么？有关委员会为何提出研究建议的简短解释，请参阅疼痛管理的基本原理。证据和委员会讨论的全部细节在证据审查 E：疼痛管理中。

理由和影响 这些部分简要解释了委员会提出建议的原因以及它们可能如何影响实践。它们链接到证据的详细信息和委员会讨论的完整描述。

诊断成像建议 1.1.1 至 1.1.3为什么委员会提出建议    有限的证据表明，MRI、超声和腹部平片在检测成人肾结石和输尿管结石方面不如非增强 CT。CT 比超声或腹部平片更昂贵，但额外的成本可能会被避免在第一次测试错过诊断时进行额外的检查所抵消。委员会同意应尽快进行 CT，因为肾功能会迅速下降。但是，他们承认，如果需要（例如，在某些地点和首次演示时间之外），它可能会延迟最多 24 小时。委员会同意不应向所有腹痛患者提供 CT，仅应为疑似肾绞痛患者提供 CT。他们还指出，由于辐射暴露，不应将 CT 用于孕妇，并同意超声是该组的首选成像方式。使用超声波的有限证据表明，它在检测儿童和年轻人的肾结石和输尿管结石方面不如 CT。众所周知，超声波的质量存在广泛差异。委员会承认，虽然 CT 是一种更好的测试，但对儿童和年轻人的辐射暴露存在严重担忧，他们热衷于尽量减少这种情况。他们一致认为应首先进行超声检查，只有在超声诊断仍存在不确定性时才应考虑低剂量非对比 CT。建议可能如何影响实践，这些建议反映了当前的做法，因此委员会同意不应有任何改变。

疼痛管理建议 1.2.1 至 1.2.4 为什么委员会提出建议非甾体抗炎药    有证据表明，与阿片类药物、解痉药和静脉注射扑热息痛相比，非甾体抗炎药 (NSAID) 减少了对止痛药物的需求。NSAIDs 还可以减轻疼痛并减少不良反应。NSAIDs 具有更好的收益和成本平衡，因此委员会同意应将其作为疑似肾绞痛患者的一线治疗。委员会讨论了 NSAIDs 的给药途径，并指出大多数研究使用静脉内或肌肉内 NSAIDs。他们一致认为，在英国的实践中更常使用口服或直肠 NSAID。委员会担心几乎没有证据表明口服或直肠 NSAIDs 与静脉内或肌肉内 NSAIDs 一样有效，并且不愿意建议在实践中进行会产生资源影响的重大改变。因此，他们无法指定 NSAIDs 的特定给药途径，但同意就给药途径提出研究建议，以告知未来的实践。

扑热息痛

一些证据表明，与阿片类药物相比，扑热息痛在缓解疼痛方面具有优势。委员会指出，大多数证据是基于静脉注射扑热息痛，这在效力和作用速度方面与其他给药途径不同。他们同意这种好处不能推广到其他给药途径，例如口服。人们认为这种作用机制的差异对于其他药物（如 NSAID）来说没有那么明显。他们建议，如果 NSAID 不能使用或无效，应静脉注射扑热息痛。

阿片类药物    与非甾体抗炎药或扑热息痛相比，阿片类药物在缓解疼痛方面没有任何益处。委员会注意到对阿片类药物使用依赖和滥用的担忧。然而，在缓解疼痛方面，阿片类药物与解痉药相比显示出益处，并且在不良事件方面，阿片类药物与大多数比较药物之间没有差异。委员会同意，只有在非甾体抗炎药和静脉注射扑热息痛均禁忌或无效时，才能考虑使用阿片类药物。

解痉药

与非甾体抗炎药相比，解痉药在缓解疼痛方面没有任何益处。委员会还强调，在研究中，镇痉药是静脉给药，而在临床实践中，经常使用口服途径。委员会讨论了镇痉药如何更难静脉给药，因为不良事件的风险增加并且需要加强监测。他们同意不应向疑似肾绞痛患者提供解痉药。

联合治疗    来自小型单项研究的非常有限的证据表明，NSAIDs 和口服扑热息痛的组合在缓解疼痛方面有一些益处，并且不会增加不良事件。委员会指出，在实践中，不会同时给予两种药物，但如果第一种药物无效，通常会分阶段给予第二种药物。他们指出，复发性结石患者可以同时口服扑热息痛和非甾体抗炎药进行自我治疗，因此向疑似肾绞痛患者询问之前使用镇痛药的情况很重要。总体而言，他们一致认为，任何联合治疗都没有足够令人信服的证据。儿童和年轻人 所有已确定的证据均针对患有肾结石或输尿管结石的成人。然而，委员会同意将缓解疼痛的证据外推到儿童和年轻人并将这个年龄组包括在建议中是合理的。建议可能如何影响实践 目前，静脉注射扑热息痛不常用于治疗急性肾绞痛患者的疼痛，但用于其他二级护理领域（例如手术期间的镇痛）。将其应用扩展到其他临床领域（例如，急诊科和外科评估单位）将意味着政策的变化和对员工的额外培训。因此，该建议将要求大多数或所有提供者改变当前的做法。如果需要更多的住院治疗来进行治疗，静脉注射扑热息痛也可能对实践产生一些影响。

药物排石疗法建议 1.3.1

委员会为何提出建议      有证据表明，与未治疗相比，在成人中，α 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂均能改善小于 10 毫米的远端输尿管结石的排出。与安慰剂相比，α 受体阻滞剂也改善了结石通过。α 受体阻滞剂在结石排出方面比钙通道阻滞剂提供更多益处，并且在住院时间和疼痛方面有一些益处，但在结石排出时间和生活质量方面没有差异。就不良事件而言，证据不一。委员会同意 α 受体阻滞剂可以考虑用于患有小（小于 10 毫米）远端输尿管结石的成人。有限的儿童证据表明，与不治疗或安慰剂相比，α 受体阻滞剂可改善结石排出和结石排出时间，并减轻疼痛。它们与更多的不良事件无关，因此委员会同意可以考虑将 α 受体阻滞剂用于远端输尿管结石小于 10 毫米的儿童和年轻人。没有足够的证据让委员会对成人、儿童和年轻人的近端或中段输尿管结石提出建议。药物驱除疗法 (MET) 成本低，并且由于这种疗法而避免的干预措施所节省的费用可能会抵消该疗法的成本。建议可能如何影响实践     目前的做法多种，但许多医疗保健专业人员不提供用于治疗有症状的输尿管结石的 α 受体阻滞剂。直到 2015 年，英国都推荐使用 MET 来帮助小输尿管结石排出。在 SUSPEND 试验（Pickard 等人，2015 年）（针对该主题的最大随机对照试验）得出结论认为使用 α 受体阻滞剂没有益处后，这种情况发生了变化。委员会审查了所有可用证据，其中一些证据比 SUSPEND 试验更近，并同意 α 受体阻滞剂可以帮助小输尿管结石排出和控制疼痛。

冲击波碎石术前支架置入术 建议 1.4.1 和 1.4.2 为什么委员会提出建议    没有发现在输尿管镜检查或经皮肾镜取石术前使用支架的证据。患有肾结石或输尿管结石的成人委员会审查了在使用冲击波碎石术 (SWL) 治疗肾结石和输尿管结石之前使用支架的证据。使用预处理支架未发现任何益处，并且存在与支架使用相关的不良事件。这些包括频率、急迫性和排尿困难。委员会一致认为，放置支架可能会阻止冲击波到达结石，从而阻碍治疗。他们同意对于患有 SWL 的人不需要预处理支架，因为它不会显着改善结果。没有证据表明输尿管或肾结石小于 10 毫米，也没有证据表明输尿管结石大于 20 毫米。委员会同意不应在建议中指定结石大小，因为对于小肾结石，目前的做法是不放置支架，而对于小输尿管结石，尽管目前的做法有时会因持续疼痛和梗阻等原因而包括支架植入，但有证据表明表明在 48 小时内治疗是有益的，这将避免使用支架。大于 20 毫米的输尿管结石不太可能用 SWL 治疗，因此该建议不适用于该组。

肾结石小于 10 毫米的儿童和青少年    来自 1 项非随机研究的有限证据表明，对于肾结石小于 10 毫米的 SWL 儿童，治疗前支架置入术有益处。然而，委员会对研究中使用的方法表示担忧。他们还同意证据与临床实践不一致。委员会认为证据不足以令人信服，无法提出建议。患有肾鹿角石的儿童和青少年，来自 1 项非随机研究的有限证据表明，对患有肾鹿角结石的 SWL 儿童进行治疗前支架置入术的总体益处。植入支架的儿童的再入院率和其他手术率显着降低。他们一致认为证据 并不足以建议所有患有肾鹿角结石的儿童都应该这样做，但可以考虑。建议可能如何影响实践 这些建议广泛反映了当前的做法。手术治疗（包括冲击波碎石术）建议 1.5.1 至 1.5.3 为什么委员会提出建议无症状肾结石    委员会指出，在目前的实践中，对于无症状肾结石患者可能会使用观察等待，因为这些结石不太可能影响生活质量，并且可能会在没有干预的情况下自发排出。对于小于 5 毫米的结石尤其如此，但也可能适用于较大的结石。该委员会指出，较大的结石更有可能具有与观察等待相关的风险。例如，结石的位置可能会发生变化并导致阻塞，可能会出现感染或出血，或者患者可能会出现症状。委员会一致认为，观察等待可能对患有复杂合并症且手术风险较高的患者特别有益。他们一致认为，对于小于 5 mm 的无症状肾结石和大于 5 mm 的结石，只要与患者讨论了可能的风险和益处，就应考虑观察等待。

成人，输尿管结石，小于 10 毫米

一些证据表明，输尿管镜(URS) 在结石清除、所需重复治疗次数和生活质量方面比 SWL 略有优势，但 SWL 的住院时间更短、疼痛更轻，主要不良事件更少。经济分析表明，即使考虑到可能需要重复治疗，SWL 也比 URS 提供了更好的收益和成本平衡。成本差异很大，敏感性分析表明，即使 SWL 成功率较低，SWL 也能带来经济效益。因此，委员会同意提供 SWL 的微创手术来治疗成人的小输尿管结石（小于 10 毫米）。然而，他们承认需要及时治疗这些结石，因为存在风险梗阻和肾脏损害。如果，例如，SWL 无法在 4 周内清除结石、存在 SWL 的禁忌症、结石不可靶向或先前的 SWL 疗程失败（因为患者倾向于形成相同类型的石头）。成人，输尿管结石，10 至 20 毫米

有证据表明，URS 比 SWL 有利于结石去除和所需重复治疗的次数，但 SWL 的住院时间更短、疼痛更轻，主要不良事件更少。由于存在梗阻和肾脏损害的风险，因此需要及时治疗输尿管结石。较大的结石风险更大。委员会承认，就成本而言，SWL 可能会提供更好的价值；然而，委员会非常关注使用 SWL 治疗较大的输尿管结石的风险。由于碎石机的可用性，SWL 可能会延迟，如果需要多次治疗，清除结石的总时间会增加。此外，SWL 的有效性会因使用的机器类型（固定/移动）和操作员技能而异。委员会同意为 10 至 20 毫米的输尿管结石成人推荐 URS，但如果当地机构允许在 4 周内清除结石，则可以考虑 SWL。证据（主要是结石嵌顿组）表明，与 URS 相比，经皮肾镜取石术 (PCNL) 有利于取石，但 URS 的住院时间较短。委员会同意 PCNL 在英国通常不用于该适应症，但可考虑用于较大的嵌塞结石，尤其是输尿管近端。

成人，输尿管结石，大于 20 毫米

没有发现任何证据，委员会同意这是一个非常小的群体。通常的做法取决于当地治疗方法和专业知识的可用性。委员会决定他们不能为这个小组提出建议。成人，肾结石，小于 10 毫米有证据将 SWL 与 URS、SWL 与 PCNL 以及包括 SWL 在内的手术治疗与非手术治疗（观察或 MET）进行比较。证据表明 URS 在再治疗率和辅助程序方面的益处，以及 SWL 在再入院方面的益处， 失败的技术和重大不良事件。一项小型研究的有限证据表明 PCNL 在无结石状态和辅助手术方面优于 SWL。与非手术治疗（观察或 MET）相比，也有证据表明手术有益。由于 SWL 提供了更好的收益和成本平衡，委员会同意应首先提供 SWL，如果存在 SWL 的禁忌症、解剖学原因或多发结石，或既往 SWL 病程，则应考虑 URS失败了。由于对 PCNL 证据有限的担忧，只有当 SWL 和 URS 都失败或不是一种选择时，才应将其视为一种选择。成人，肾结石，10 至 20 毫米      一些证据表明，与 URS 和 PCNL 相比，SWL 在住院时间、生活质量和一些主要不良事件方面有好处。与 SWL 相比，URS 和 PCNL 在无结石状态、再治疗率和辅助手术方面均具有临床益处。PCNL 和 URS 之间的大多数结果没有差异。一项研究表明，与非手术治疗（观察）相比，手术在辅助手术和无结石状态方面有好处，一项研究表明，在无结石状态方面，无管化与标准 PCNL 相比有好处。委员会一致认为，与 PCNL 相比，URS 或 SWL 提供了更好的收益和成本平衡，并且只有在 URS 或 SWL 失败时才应考虑这种干预。在 URS 和 SWL 之间的选择方面，石头的大小是委员会关注的问题；然而，生活质量和与较大结石相关的风险等因素在任何成本计算工作中都难以量化。委员会同意结石大小本身将是治疗决策的一个因素，因为 SWL 的有效性也可能因结石大小而异，并且更接近范围下限（10 至 20 毫米）的结石可能是合适的候选者对于 SWL。总体而言，委员会认为考虑 URS 或 SWL 的建议将使临床医生在选择治疗方案时具有灵活性。委员会同意他们对推荐无内胎而不是标准 PCNL 的证据没有足够的信心，但同意根据临床判断可以使用任何一种方法。

成人，肾结石，大于 20 毫米       目前治疗大于 20 毫米肾结石的做法是 PCNL，委员会同意没有足够的证据来改变这一点。然而，委员会认为 PCNL 可能并不总是一种选择（例如，对于合并症、麻醉风险或解剖学考虑因素较高的人），因此在这些情况下可以考虑 URS。委员会同意所有关于 PCNL 类型的证据都是基于小型研究，没有 他们之间的许多结果的差异。因此，任何方法都应该可用并基于临床判断进行考虑。

成人，肾结石，鹿角结石    没有成人肾鹿角结石的证据。目前对这些宝石的做法是使用 PCNL。委员会同意鹿角结石均超过 20 毫米，因此将被视为大于 20 毫米的肾结石。

儿童和青少年，输尿管结石，小于 10 毫米

来自单一小型研究的有限证据表明，在无结石状态、再治疗率和辅助手术方面，URS 优于 SWL。由于收益和成本的更好平衡，委员会同意推荐 SWL 作为成人这些结石的首选治疗方法。然而，他们指出，针对儿童和年轻人的证据要有限得多。他们还讨论了与成人不同的是，儿童通常需要在每次 SWL 期间进行全身麻醉。由于目前的实践中同时使用 URS 和 SWL，委员会一致认为，对于结石小于 10 毫米的儿童和青少年，可以考虑两者之一。

儿童和青少年，输尿管结石，10 至 20 毫米     没有发现任何证据，因此委员会根据他们的知识和经验提出了建议。他们指出，有一种观点认为儿童比成人更容易自然排出较大的结石。委员会同意，与成人人群不同，应首先提供 URS，SWL 考虑设施是否允许快速清除结石，对于儿童和年轻人，SWL 和 URS 都可以作为治疗选择，从而允许临床灵活性。

儿童和青少年，输尿管结石，大于 20 毫米

没有发现任何证据，委员会同意目前这些结石是根据具体情况进行处理的。他们决定不能为这个小组提出建议。

儿童和青少年，肾结石，小于 10 毫米     没有发现任何证据。委员会讨论了当前的做法并同意应首先考虑 URS 或 SWL，当其他治疗失败时应考虑 PCNL。

儿童和青少年，肾结石，10 至 20 毫米    来自单一研究的非常有限的证据表明，与 SWL 相比，URS 在无结石状态、再治疗和显着残留结石方面的益处。来自另一项单一研究的有限证据表明，与 SWL 相比，PCNL 在无结石状态、再治疗率和辅助手术方面的益处。将 SWL 与 PCNL 进行比较时，唯一显示 SWL 有益的证据是较少的轻微不良事件。两项比较 URS 和 PCNL 的非随机研究的结果尚无定论。委员会同意在决定使用哪种治疗（URS、SWL 或 PCNL）时应使用临床判断。

儿童和青少年，肾结石，大于 20 毫米

单项研究的证据表明，与 PCNL 相比，URS 在住院时间和不良事件方面有好处，但在无结石状态和再治疗率方面，PCNL 有好处。来自 2 项小型研究的证据表明，与标准 PCNL 相比，无内胎 PCNL 在住院时间、辅助手术和轻微不良事件方面有好处，但在再治疗方面标准 PCNL 有好处。一项非随机研究显示 PCNL 与 SWL 相比在无结石状态和再治疗方面有好处，但 SWL 对住院时间有好处。委员会同意 PCNL 可能有效，但比 URS 风险更大。他们决定可以考虑 URS 或 PCNL，并且不应排除 SWL。

 儿童和青少年、肾结石、鹿角结石    没有发现任何证据。委员会同意儿童鹿角结石的治疗方法与大于 20 毫米的结石相同。

可能影响实践的建议

对小于 10 毫米的输尿管结石成人，实践中可能会发生变化，因为建议使用 SWL，而目前更频繁地使用 URS。经济分析表明，使用 SWL 而不是 URS 会节省成本，尽管由于需要短期实施成本，这可能会更长期。拥有良好的转诊系统可能意味着不需要额外的碎石机。或者，可以选择对移动或固定碎石机进行更多投资，或者移动或固定站点碎石机网络允许患者及时获得治疗。然而，可能需要更多的人员来承担 SWL（例如，超声检查员）以满足额外的需求。可能还需要额外的培训以最大限度地提高碎石术的有效性。人员配备的增加可以为 NHS 的其他领域带来好处，因为很可能不会将所有时间都花在治疗肾结石和输尿管结石上。

对于患有 10 至 20 毫米输尿管结石的成人，倾向于使用 URS，因此考虑 SWL 的建议可能会导致实践的改变，并可能获得更长期的节省，具体取决于使用情况。对于肾结石 10 至 20 毫米的成人，倾向于使用 PCNL，因此建议将 URS 或 SWL 作为一线治疗可能会导致实践发生变化，并可能节省费用，具体取决于使用情况。其他针对成人的建议反映了当前的做法。在儿童中，已推荐多种治疗方案以供临床判断，因此不太可能改变实践。

输尿管结石手术治疗时机建议 1.5.4       证据表明早期干预（48 小时内）在结石清除、重复或辅助手术以及支架置入方面有益。这可能导致从支架和避免进一步治疗的人群水平上节省大量成本。委员会一致认为输尿管结石会非常疼痛，如果不及时治疗会导致肾功能丧失。对于出现输尿管结石和肾绞痛的患者，如果疼痛持续且不能耐受或结石不太可能排出，则应在诊断或再次入院后 48 小时内进行手术治疗。尽管证据来自结石小于 20 毫米的人，但委员会同意应在此时间范围内治疗各种大小的输尿管结石。没有肾结石患者的证据，委员会认为应根据症状的性质和严重程度优先考虑治疗这些结石的时机。也没有发现适用于儿童和年轻人的证据，因此委员会同意这些建议应仅适用于成年人。

可能影响实践的建议

目前的做法是在 4 至 6 周内通过择期手术治疗成人输尿管结石，尽管做法可能会有所不同并受服务可用性的影响。人们可能会在等待手术时插入支架。为了实施这些针对 URS 的建议，需要重新配置服务以分配更多的手术时间用于急诊手术。SWL 还需要更多设备，例如响应速度更快的移动碎石机网络、更多的固定站点机器或更有组织的转诊系统。通过避免进一步治疗和使用支架的需要，早期干预可能会导致大量节省。这些节省可能会超过实施成本，因此该建议预计不会对整体成本产生影响。

作为冲击波碎石术辅助的药物排石疗法建议 1.5.5

证据表明，当 α 受体阻滞剂被用作 SWL 成人输尿管远端或近端小结石（小于 10 毫米）的辅助治疗时，有利于结石排出。不良事件没有差异。证据集中在输尿管远端或近端结石，但委员会同意α受体阻滞剂可作为 SWL 的辅助治疗，用于治疗任何部位的小输尿管结石。但没有证据表明小于 10 毫米输尿管中段结石可以有效；然而，委员会同意这是一小群人，通常的临床实践通常涉及等待观察结石是否进展到远端输尿管。没有足够的证据使委员会建议对其他干预措施或 10 至 20 毫米的较大输尿管结石进行辅助治疗。有证据表明，将 α 受体阻滞剂与 URS 联合使用可改善结石排出，一些患有远端输尿管结石（小于 10 毫米）和近端输尿管结石（10 至 20 毫米）的成人疼痛减轻。委员会同意这不是通常的做法，并指出证据是基于单一研究。他们一致认为，进一步研究使用 α 受体阻滞剂，特别是坦索罗辛，作为任何小于 20 毫米结石的 URS 辅助治疗将有益于为未来的实践提供信息，因此决定对 α 受体阻滞剂和输尿管镜检查提出研究建议。

可能影响实践的建议    α 受体阻滞剂并未广泛用作输尿管结石 SWL 的辅助治疗，因此这将代表实践中的变化。与改善结石清除（减少手术干预的使用）相关的节省可能会超过 α 受体阻滞剂的小成本。输尿管镜术后支架置入术建议 1.6.1     没有发现 SWL 或 PCNL 后使用支架、肾结石患者或儿童和年轻人使用支架的证据。有证据表明，对于输尿管结石小于 20 毫米的成人，URS 术后常规支架置入术没有任何益处。支架与许多不良症状（排尿困难、血尿、刺激症状、频率和急迫性）有关。有支架的人也有更多的腹部和膀胱疼痛，委员会认为这可能与支架有关。委员会一致认为，由于支架没有任何益处，并且会导致对生活质量产生负面影响的不良事件，因此不应向因输尿管结石小于 20 毫米而接受 URS 的成人常规提供支架。在某些情况下，可能会考虑使用支架（例如预期更多的治疗、感染或阻塞的证据，或孤立肾）。他们指出，使用支架的决定将基于临床判断，因此同意不对这一组提出建议。

可能影响实践的建议      目前，大约 70% 的人在 URS 后接受了支架，其中许多被用于避免未来不太可能发生的问题。在某些情况下可能仍需要支架，例如，当预计需要进一步治疗时，或有感染或阻塞的证据、孤立肾或 Clavien-Dindo 3 级并发症时。一些泌尿科医生目前主张在所有 URS 手术后不常规放置支架。该建议可能意味着更少的人接受支架，这可能会节省成本。

代谢评估 建议 1.7.1 至 1.7.3     结石分析和血液检测（血清钙）可以诊断可治疗的疾病，例如胱氨酸尿症、尿酸结石和原发性甲状旁腺功能亢进症。尿液检测可以识别可以治疗的代谢异常，从而降低未来患结石的风险。有证据表明，高钙尿症和低柠檬酸尿症有有效的治疗方法，委员会指出，这些疾病将通过 24 小时尿检进行诊断。这表明了解潜在的代谢疾病可以预防结石复发。然而，没有发现 24 小时尿液检测的证据，因此委员会同意他们不能提出实践建议。他们同意就完整代谢研究的临床和成本效益提出研究建议，以提供未来指导。在患有或曾经患有肾结石或输尿管结石的人群中，没有发现结石分析或血液检查的证据。目前尚不清楚哪些检查最有用，以及是否应向所有结石患者或仅对结石复发风险较高的患者进行检查。然而，委员会还考虑到肾结石患者原发性甲状旁腺功能亢进的高患病率，并指出这可以通过血清钙检测来确定，这是一种廉价的检测。因此，委员会同意应测量成人血清钙并考虑结石分析。委员会同意目前针对儿童和年轻人的做法是可变的。所有儿科患者都应进行代谢评估。这种评估的性质因国家而异。应考虑转诊至具有代谢疾病检测专业知识的儿科肾脏科医生或泌尿科医生。

当前的做法多种多样，在某些领域进行了全方位的代谢测试，而在其他领域进行了较少的测试。因此，这些建议可能意味着某些提供者的实践会发生变化。然而，委员会同意现有的中心应该有资源来应对不断增长的结石分析需求，这相对容易且不紧迫。

后续成像频率    没有证据表明患有或曾经患有肾结石或输尿管结石的人的最佳成像频率。委员会同意目前的做法存在差异，频率通常取决于诸如该人是否患有 1 颗结石或复发性结石等因素。由于他们的经验不同，委员会无法对实践提出建议，但他们确实同意就随访成像的频率提出研究建议，以告知未来的指导。证据和委员会讨论的全部细节在证据审查 J：后续成像中。防止复发 建议 1.8.1 至 1.8.5 为什么委员会提出建议饮食和生活方式建议    一些证据表明，高水摄入量有助于减少成人结石复发。一项成人研究的有限证据表明，柠檬汁对尿钙和 pH 值有益，但尿草酸盐没有差异。柠檬汁中的柠檬酸盐含量高，导致尿液中柠檬酸盐的浓度更高。这可能会阻止钙与其他结石成分结合，从而防止结石形成和复发。委员会同意建议高水摄入量并在水中加入柠檬汁。证据显示避免碳酸饮料有利于结石复发，因此委员会同意建议应避免碳酸饮料。关于饮食的证据不一，但委员会同意正常的钙摄入量和低盐摄入量可能有助于防止结石复发。避免高蛋白饮食的证据尚无定论，但委员会承认这是目前给出的建议。

柠檬酸钾     有证据表明，柠檬酸钾可以减少成人草酸钙和草酸钙/磷酸钙结石的复发。然而，存在与使用柠檬酸钾相关的不良事件，委员会同意可能存在对某些人群血液中钾含量高（高钾血症）的担忧。尽管如此，委员会同意避免结石的好处可能超过任何危害。柠檬酸钾目前在英国的实践中使用，因此委员会同意可以考虑预防成人草酸钙结石的结石复发。有限的儿童证据表明，柠檬酸钾可减少 PCNL 和 SWL 后结石的复发。没有关于不良事件或结石类型或尿检结果的信息。委员会指出，在英国的实践中，柠檬酸钾是根据尿液中钙或柠檬酸盐的水平用于儿童的。他们同意可考虑用于草酸钙结石复发和高钙尿症或低柠檬酸尿症的儿童。

噻嗪类     有限的证据表明，与不干预相比，噻嗪类药物可减少尿液中钙含量高（高钙尿症），从而成人的结石复发。对于尿钙水平正常的成年人没有任何益处，当生化异常混合或未定义时，证据不一。委员会同意噻嗪类药物的耐受性良好，但只能在限制盐后使用。他们同意噻嗪类药物可以考虑用于患有高钙尿症和复发性草酸钙结石的成年人，但前提是将盐摄入量减少到推荐水平。没有足够的证据让委员会就别嘌呤醇或别嘌呤醇和噻嗪类药物的联合治疗提出建议。虽然有限的证据表明镁的潜在益处，但委员会从他们的经验中知道镁可能会导致不利影响。委员会一致认为，有限的证据和潜在的不良事件并不构成推荐的合理性。一项关于噻嗪类药物与安慰剂在既往患有 SWL 的人群中进行的单一研究的有限证据表明，噻嗪类药物在减少进一步 SWL 和结石生长的需要方面有一些益处。委员会同意这不是通常的做法，进一步的研究将是有益的。委员会同意就 SWL 后的预防性治疗提出研究建议。建议可能如何影响实践饮食关于饮食的建议广泛反映了当前的做法。他们强调饮食建议在预防进一步结石发作方面的重要性。饮食建议应与生活方式建议一起提供。柠檬酸钾和噻嗪类委员会考虑了这些建议对实践的影响，包括代谢实验室检测。确定结石成分或代谢异常将是推荐的先决条件，这将产生成本和潜在的服务影响。推荐干预措施也具有监测影响。目前在使用噻嗪类药物和柠檬酸钾治疗肾结石或输尿管结石患者方面存在差异。

语境

      肾结石和输尿管结石通常表现为剧烈疼痛的急性发作，尽管有些结石是在影像学检查中偶然发现，或者可能表现为感染史。通过询问临床病史和检查并进行影像学进行初步诊断；最初的管理是使用止痛药和治疗任何感染。肾结石和输尿管结石的持续治疗取决于结石的部位和结石的大小（小于 10 毫米、10 至 20 毫米、大于 20 毫米；鹿角结石）。治疗选择范围从观察缓解疼痛到手术干预。开腹手术很少进行；大多数手术结石处理都是微创的，干预措施包括冲击波碎石术 (SWL)、输尿管镜检查 (URS) 和经皮取石术（手术）。除了结石的位置和大小外，处理还取决于当地的设施和专业知识。大多数中心都可以使用 SWL，但许多中心在治疗期间使用移动机器而不是固定站点机器，后者在工作周内更容易访问。使用移动机器可能会影响紧急治疗的选择，但也可能会增加非紧急治疗的等待时间。尽管肾结石和输尿管结石的 URS 正在增加（从 2009/10 年的 12,062 次治疗增加到 2014/15 年的 18,066 次 [Hospital Episode Statistics data]），但存在日间护理/门诊护理的趋势2010 年至 2015 年间每年增加 10% 至 31,000 例。自 2009/10 年以来，用于肾结石疾病的总住院天数下降了 15%。然而，治疗的等待时间正在增加，这意味着患者的满意度可能会降低。由于肾结石和输尿管结石的发病率和干预率正在增加，因此需要通过患者教育和生活方式的改变来减少复发。评估饮食因素和改变生活方式已被证明可以减少肾结石患者的发作次数。使用服务的成人、儿童和年轻人、他们的家人和照顾者以及公众将能够使用该指南来了解有关 NICE 建议的更多信息，并帮助他们做出决定。

译者简介

吕建林教授的专著