IgA肾病如何治疗?新指南给出最优方案

被低估的IgA肾病

IgA肾病在上世纪60年代被发现,起初人们忽视了这种蛋白尿不严重的肾病,以为它是良性的疾病。

但后来随访发现,它会逐渐进展,每隔10年,便有10%的IgA肾病进展到尿毒症。原来IgA肾病的尿蛋白虽然算不上大量,危害却不小,这才引起肾病学界的重视。

IgA肾病是我国、亚洲地区最常见的一种慢性肾小球肾炎,约占一半(很可能比想象中更多)。

日本的一项研究发现,在无症状的肾病中,IgA肾病更多,因为IgA肾病尿蛋白不是特别多,也少见水肿。由于90%的肾病患者没有发现已经患病,我们有理由相信,实际的IgA肾病患者数量占比应该不止一半。

IgA肾病如何治疗?

在那个缺医少药的年代,激素和免疫抑制剂是治疗IgA肾病的重要方法,尽管蛋白尿缓解情况不是特别好。

而在八九十年代之后,普利/沙坦类药物被证实可以改善IgA肾病,降低尿蛋白和保护肾功能,便成为IgA肾病的基础药物之一。

但是,对于充分应用(多倍剂量)普利/沙坦类药物后,效果仍然不理想(尿蛋白1克以上/24小时)的患者,还是需要用激素。

大剂量激素的副作用,不光患者害怕,医生也怕。前几年发一项针对IgA肾病应用激素的副作用的研究,发现考虑进去严重不良反应之后,综合来看IgA肾病应用足量激素,竟然利弊相抵,引起人们反思。

所以最好是联用免疫抑制剂,这样可以调低激素的剂量、显著减小激素的副作用。

那么问题来了:用哪种免疫抑制剂?

对于这个问题,各专家没有一致意见,也形不成一本指南。大家只能各用各的药:老牌免疫抑制剂环磷酰胺、见效快的环孢素和他克莫司、较晚出现的吗替麦考酚酯(骁悉、酶酸酚酯),以及硫唑嘌呤等等,可谓五花八门。

这些药有用吗?

众多临床大夫也没多大信心,只能认为“也许”是有用的。有的患者好转了,不知道是免疫抑制剂起了作用,还是激素的单独作用,还是因为其它药物或是患者自愈了,只能根据一些有限的线索来进行推测。

尽管大家用的药不一样,但都很和谐,也不去批评别人用错了,因为自己也没底。

至今为止,都没有证据表明环孢素、他克莫司、硫唑嘌呤、利妥昔单抗治疗IgA肾病有效。

到底应该用哪种免疫抑制剂?长期没有解决办法。

2017年,这个问题有了眉目。

吗替麦考酚酯突出重围

2017年发表在肾病领域权威期刊《美国肾脏病杂志》(AJKD)上的一项随机对照干预试验表明:吗替麦考酚酯+小剂量激素,效果持平大剂量激素,且副作用更小。(新发糖尿病和外貌改变更少)

这项研究是在我国进行的,对用药后的患者再次进行了肾穿刺活检,发现患者的内皮细胞增生、新月体形成、肾小管坏死等等,在病理层面得到了改善。(但不建议咱们普通患者重复肾穿刺,人家试验患者不仅免费还倒给钱)

很少有一项研究可以凭一己之力改变全球性指南,而这项研究做到了。

医学指南较少采纳「孤立证据」,只有当多项研究充分证明之后,指南才会改写。当然,如果一项研究结果的可靠程度达到或超过了多项研究,指南也会采纳。

世界上最权威的肾病学术机构是改善全球肾脏病预后组织(KDIGO),其编写的指南是肾病领域最权威的指南,各国的肾病指南都以KDIGO指南为参考。

2020年,改善全球预后组织更新了《2020版KDIGO肾小球肾炎指南》,专门为中国患者推荐了适用于IgA肾病的免疫抑制剂:吗替麦考酚酯。

另一项2010年发表在《肾脏国际》(KI,Kidney International)的研究,拥有长达6年的数据,表明:吗替麦考酚酯治疗IgA肾病,不仅可以短期内减少尿蛋白,而且长期中,服用吗替麦考酚酯的患者肾功能下降更慢,透析发生率更低(6年后的透析风险减小了4倍)。

注意,吗替麦考酚酯不用于3种特殊的IgA肾病:

1. 微小病变合并IgA肾病

2. 新月体性IgA肾病

3. 肉眼血尿引起急性肾衰竭的IgA肾病

为什么专门推荐给中国患者?

IgA肾病不是一种疾病,而是一组由多种病因造成多种肾病的一个集合,可能会出现某地用一种药物治疗IgA肾病效果好、换另一个地方却无效的现象。

吗替麦考酚酯就是这种现象,在中国治疗IgA肾病的有效性显著,但在其它国家和地区却没有发现有效证据。

IgA肾病在各地区的发病率不一样,在西方国家的慢性肾炎中,IgA肾病只占20%-30%,他们的局灶节段性肾小球硬化比较多。而我国,IgA肾病占到了50%,东亚地区包括日韩、东南亚等国,IgA肾病也比较多,我国又是人口大国,是IgA肾病人群的关注重点。

IgA肾病庞大的患者数量已经引起了学术界和医药公司的重视,目前有多种针对IgA的靶向药正在临床试验中。在靶向药上市之前,吗替麦考酚酯可能是我国IgA肾病患者最好的免疫抑制剂。

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