IgA肾病如何治疗？新指南给出最优方案

被低估的IgA肾病

IgA肾病在上世纪60年代被发现，起初人们忽视了这种蛋白尿不严重的肾病，以为它是良性的疾病。

但后来随访发现，它会逐渐进展，每隔10年，便有10%的IgA肾病进展到尿毒症。原来IgA肾病的尿蛋白虽然算不上大量，危害却不小，这才引起肾病学界的重视。

IgA肾病是我国、亚洲地区最常见的一种慢性肾小球肾炎，约占一半（很可能比想象中更多）。

日本的一项研究发现，在无症状的肾病中，IgA肾病更多，因为IgA肾病尿蛋白不是特别多，也少见水肿。由于90%的肾病患者没有发现已经患病，我们有理由相信，实际的IgA肾病患者数量占比应该不止一半。

IgA肾病如何治疗？

在那个缺医少药的年代，激素和免疫抑制剂是治疗IgA肾病的重要方法，尽管蛋白尿缓解情况不是特别好。

而在八九十年代之后，普利/沙坦类药物被证实可以改善IgA肾病，降低尿蛋白和保护肾功能，便成为IgA肾病的基础药物之一。

但是，对于充分应用（多倍剂量）普利/沙坦类药物后，效果仍然不理想（尿蛋白1克以上/24小时）的患者，还是需要用激素。

大剂量激素的副作用，不光患者害怕，医生也怕。前几年发一项针对IgA肾病应用激素的副作用的研究，发现考虑进去严重不良反应之后，综合来看IgA肾病应用足量激素，竟然利弊相抵，引起人们反思。

所以最好是联用免疫抑制剂，这样可以调低激素的剂量、显著减小激素的副作用。

那么问题来了：用哪种免疫抑制剂？

对于这个问题，各专家没有一致意见，也形不成一本指南。大家只能各用各的药：老牌免疫抑制剂环磷酰胺、见效快的环孢素和他克莫司、较晚出现的吗替麦考酚酯（骁悉、酶酸酚酯），以及硫唑嘌呤等等，可谓五花八门。

这些药有用吗？

众多临床大夫也没多大信心，只能认为“也许”是有用的。有的患者好转了，不知道是免疫抑制剂起了作用，还是激素的单独作用，还是因为其它药物或是患者自愈了，只能根据一些有限的线索来进行推测。

尽管大家用的药不一样，但都很和谐，也不去批评别人用错了，因为自己也没底。

至今为止，都没有证据表明环孢素、他克莫司、硫唑嘌呤、利妥昔单抗治疗IgA肾病有效。

到底应该用哪种免疫抑制剂？长期没有解决办法。

2017年，这个问题有了眉目。

吗替麦考酚酯突出重围

2017年发表在肾病领域权威期刊《美国肾脏病杂志》（AJKD）上的一项随机对照干预试验表明：吗替麦考酚酯+小剂量激素，效果持平大剂量激素，且副作用更小。（新发糖尿病和外貌改变更少）

这项研究是在我国进行的，对用药后的患者再次进行了肾穿刺活检，发现患者的内皮细胞增生、新月体形成、肾小管坏死等等，在病理层面得到了改善。（但不建议咱们普通患者重复肾穿刺，人家试验患者不仅免费还倒给钱）

很少有一项研究可以凭一己之力改变全球性指南，而这项研究做到了。

医学指南较少采纳「孤立证据」，只有当多项研究充分证明之后，指南才会改写。当然，如果一项研究结果的可靠程度达到或超过了多项研究，指南也会采纳。

世界上最权威的肾病学术机构是改善全球肾脏病预后组织（KDIGO），其编写的指南是肾病领域最权威的指南，各国的肾病指南都以KDIGO指南为参考。

2020年，改善全球预后组织更新了《2020版KDIGO肾小球肾炎指南》，专门为中国患者推荐了适用于IgA肾病的免疫抑制剂：吗替麦考酚酯。

另一项2010年发表在《肾脏国际》（KI，Kidney International）的研究，拥有长达6年的数据，表明：吗替麦考酚酯治疗IgA肾病，不仅可以短期内减少尿蛋白，而且长期中，服用吗替麦考酚酯的患者肾功能下降更慢，透析发生率更低（6年后的透析风险减小了4倍）。

注意，吗替麦考酚酯不用于3种特殊的IgA肾病：

1. 微小病变合并IgA肾病

2. 新月体性IgA肾病

3. 肉眼血尿引起急性肾衰竭的IgA肾病

为什么专门推荐给中国患者？

IgA肾病不是一种疾病，而是一组由多种病因造成多种肾病的一个集合，可能会出现某地用一种药物治疗IgA肾病效果好、换另一个地方却无效的现象。

吗替麦考酚酯就是这种现象，在中国治疗IgA肾病的有效性显著，但在其它国家和地区却没有发现有效证据。

IgA肾病在各地区的发病率不一样，在西方国家的慢性肾炎中，IgA肾病只占20%-30%，他们的局灶节段性肾小球硬化比较多。而我国，IgA肾病占到了50%，东亚地区包括日韩、东南亚等国，IgA肾病也比较多，我国又是人口大国，是IgA肾病人群的关注重点。

IgA肾病庞大的患者数量已经引起了学术界和医药公司的重视，目前有多种针对IgA的靶向药正在临床试验中。在靶向药上市之前，吗替麦考酚酯可能是我国IgA肾病患者最好的免疫抑制剂。