中医误诊常见的原因

中医临床误诊误治并非少见，如能总结经验，吸取教训，以为后车之鉴，无疑是有意义的。笔者通过对古今一些误诊病案的分析，对引起误诊的思维方法，提出以下四点粗浅的看法。

一、四诊不备，主观臆测

正确的诊断来自对疾病真切的了解，中医历来强调“四诊合参”的重要性，王学权《重庆堂随笔》说：“望、闻、问、切，名曰四诊，人皆知之。夫诊者，审也。审察病情，必四者相合，而可断其虚实寒热之何因也。”

有的医务人员忽视“四诊合参”的原则，错误地把四诊割裂开来理解，不愿作周密详细的调查，不求完整的掌握材料，而是抓住一鳞半爪的资料，片面夸大自己的主观印象，妄下结论，因而造成了误诊误治。

如《本草纲目》载：一老妇年60余，病溏泄已5年，食油物生冷犯之即作痛，前医皆以年老久泄，腹痛频作而误为脾虚气陷滑脱不禁，迭服“调脾、升提、止涩”等药，药入腹则泄反甚。后延时诊治之，诊其脉沉而滑，四诊合参，此乃脾胃久伤，冷积凝滞所致，法当以热下之，则寒去利止，遂用蜡匮巴豆丸药50丸，与服二日，大便不通亦不利，其泄遂愈。

二、拘于现象，忽略本质

疾病的发生发展，一般总是通过若干症状而显示出来的，但这些症状，只是疾病的现象，还不是疾病的本质，本质隐截在现象之中。《丹溪心法》谓：“欲知其内，当以观乎于外，诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者，必形诸外。”在临床上本质和现象并不都是完全相符的，在疾病发展的一定阶段，还可出现一些与疾病性质相反的假象。如“至虚有盛候”“大实有羸状”，这就为确诊带来了困难。

因此，就需要我们医生运用正确的理论思维，审察鉴别，精心探究，去伪存真，以找出疾病的本质，否则必犯“虚虚实实”之戒，正如《内经》所言：“知标本者，万举万当，未知标本是谓妄行。”而在临床工作中，被现象所迷惑发生误诊的事也是常有的。

如喻嘉言治徐国珍一案：患者伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大燥，门牖洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井。表面看来一派热象，一医者急欲治以承气汤。喻诊其脉洪大无伦，重按无力，见其素水到前又置而不饮，乃曰：“是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒。”认为徐氏的病是真寒假热证，处方用大温大热之剂，二剂热退而安。

三、师古泥古，墨守成规

疾病的过程，是一个不断变化的过程，只有审机察变，辨证施治，方能无误，若执一定之方，以应无穷之证，未免虚虚实实，损不足而益有余。

徐灵胎曾说：“欲用古方，必先审病者所患之证，悉与古方前所陈列之病相合，更审方中所用之药，无一不与所观之症相合，然后施用，否则必须加减，无可加减，则另择一方。断不可道听途说，闻某方可治某病，不论其因之异同，症之出入，而冒然施治。虽所用悉本于古方，而害益大矣。”

这种师古泥古，墨守成规，不随着症情变化的实际情况出发的思维方法也是造成误诊误治的原因之一。

曾治某女，2年前因偶食冷饭，遂呃逆不止，迭经中西医治疗罔效。证见呃声高亢而频，面色晦暗，舌苔黄厚，舌尖有紫点，脉弦紧。未加详辨，即从呃逆套法套方，投大剂旋覆代赭石汤，以降逆止呃。然3剂无效，症状同前。二诊再辨脉舌，忽有所悟，改投血府逐瘀汤，竟1剂获愈。

四、轻视辨证，盲目崇西

当代中西医两门学科的结合为中医的发展提供了一个重要途径，但我们应当注意到中西医是分属于两种不同的医学理论体系，有着不同的思维方法，辨病是西医之长，辨证是中医之长，西医着眼于局部病理变化的“病”，与中医概括多种因素综合作用结果的“证”是两个不同的医学概念。

但有些医生，单纯用西医的观点和思维方法去研究中医，忽视它们之间所具有的本质的区别，把西医的“病”与中医的“证”这两个不同的医学概念混为一谈，对病证不加以本质的联系，而以西医的“病”硬扣中医的“证”而立法选方，如高血压--肝阳上亢--平肝潜阳，炎症--火毒--清热解毒等，从而使临床思维狭窄僵化，违背了中医辨证论治的原则，因而也就很容易在临证时造成误诊误治。

如某患者，男，70岁。舌边灼痛2月余。某医院诊为舌炎，曾用青霉素、维生素之类治疗无效。改中医诊治，某医一见炎症，不加辨证，即投清热解毒之剂，药后毫无效验，且病势日益加重。患者乃延医治之，症见舌之两边灼痛如火烤，需要用冷水漱口，以减轻其痛楚，颜面潮红，头常烘热，心烦不寐，口干燥，大便调，尿清长，舌红、边起刺，苔薄黄，脉细数。

此属真阴亏损，肾水不足，阴不维阳，命火失敛，龙火上腾，治当遵“甚者从之”之旨，滋肾壮水，引火归原，方用六味地黄汤加肉桂，取其同气相求，引火下行，归于命门。服药6剂，诸症告愈。

误诊发生的原因是多方面的，除了主观因素外，还有许多客观因素。以上四个方面的误诊思维及其表现，仅为例举，不当之处，敬请指正。

由于每个病人的文化素质及言语表达能力的差别，他们向医生陈述病情时的准确性也会存在明显的差异。如果医生未能警惕这种差异，客观地进行分析，就可能成为误诊的原因。

中医诊断主要依据望、闻、问、切四诊所收集的临床资料。有些自觉症状主要来源于患者的叙述，医生很难通过其他手段了解清楚。但是，即使是同一种疾病发生在不同的病人身上，病人对疾病的感觉和体验也是不同的。同样的病理变化，由于每个病人的文化素质及言语表达能力的差别，他们向医生陈述病情时的准确性也会存在明显的差异。如果医生未能警惕这种差异，客观地进行分析，就可能成为误诊的原因。

（一）感觉、表达能力差

问诊是四诊的重要组成部分，通过对病人自我感受的询问，可以了解疾病发生发展及诊治经过，了解现在症状，为辨证提供依据。病人感觉的灵敏度、耐受能力、文化素质、表达能力、逻辑思维能力、就诊动机等的差异，直接影响所提供资料的准确性。有些病人由于感觉不灵敏或表达能力差，不能把病情真实的感受告诉医生，引起了误诊。有些相似的症状或症状的程度差异很难表述，如头晕与头痛、少气与短气、心痛与胃痛、耳鸣的声音、知饥不欲食与食欲不振、尿频尿急与多尿等，都可能因为病人的表达错误造成误诊。同样的疾病，青年人比老年人更为敏感，青年人表现出的症状、体征比较突出。老年人因为感觉能力下降，疾病的体征比较隐蔽。青壮年陈述病史时能够比较系统地回忆其疾病发生经过，对症状的叙述准确，善于抓住中心，但有时容易带有夸张的成分，而老年人陈述病史较为凌乱，不全面，常常含混不清，因此准确性差。老年人由于机体生理功能下降，某些疾病的体征表现不如青壮年人的典型。婴幼儿对疾病的感受和反应比青年人更为明显。

（二）混淆中、西医概念

由于现代医学不断普及，西医的病名越来越为人们所理解和接受，有些病人会直接把西医诊断当作中医诊断告诉中医医生。如：“抗O'、血沉升高即称“风湿痹痛”；心电图异常或心力衰竭称“心脏病”等。多数情况下医生是能够作出判断的，但有些疾病一时难以收集到充分的诊断依据时，医生容易因先入为主的观念而致误诊。如中医诊为“伤寒”则被认为是“肠伤寒”要求做“肥达氏反应”；诊为“肾虚”误为“肾功能异常”等。病人对中、西医诊断的误解，均可能对医生的辩证思维产生负面影响。

（三）体质因素不同

由于每个人的体质状况及对疾病的耐受能力不同，因而虽然是同样的疾病，但病人自身的感觉体验并不一样。如平时身体健康的青壮年和体力劳动者常对一般的疾病表现出不在乎的态度，在陈述病史时会三言两语，甚至仅凭自我感觉就对疾病进行自我诊断性的推理，或直接向医生点名要药。这种人患病不发展到一定程度是不去就诊初。而平时体质较弱，又对自身健康状况十分担心的人，则表现出对疾病的高度关心，对病情的描述常带有明显的主观成分，往往将症状描述得多而严重，但检查时却缺乏应有的体征。上述情况都容易将医生的注意力和判断引向误差。

误诊对于一个医生来说是在所难免的，《左传》中说：“三折肱知为良医。”“折肱”，指折断手臂，喻失败。“三折肱”言其多次失败。“三折肱知为良医”，是说经过多次失败，积累了丰富的经验、教训才能成为良医、名医。误诊并不可怕，关键是误诊之后怎样对待，这常可看出医家心胸。有些医家常常委过饰非，不思悔改，终难长进。而名医则能坦诚接受，所谓“进与病谋，退与心谋”，善于从失败中吸取教训，真正是“三折肱而为良医”，其高风亮节，足令后人景仰。

蛇医季德胜从父亲手里接过祖传五代的蛇药秘方，内有药物几十种，药量大且杂乱，就想改进它。为了验证蛇药性能，季德胜用自已的身体做试验，他让毒蛇咬自己的手臂、大腿、舌头，再用蛇药救治，一味药一味药的试验，仅手上的伤口就有100多处。有一次，季德胜用眼镜蛇试验，毒性发作，他昏迷过去，助手把他自制的药酒给他灌下去，才得以脱险，但季德胜左手大姆指已被毒蛇咬断致残了。季德胜蛇药正是在这斑斑蛇疮的基础上修成正果，疗效百无失一。此可谓名符其实的“三折肱”矣。

叶天士与一匡公为世交。某年，一匡公之父尔昌公患消渴之疾，请叶天士诊治。治疗月余，叶天士忽然向一匡公道歉，云病已不救，原因在于开手数方用之太早，无力再治，“力自引咎”。以叶天士之医名，能够不讳己过，如实引咎，难能可贵。

清徐灵胎对医家误诊曾有“撤牌读书”之训，他说，医生应坚持“每月严课”，如“学问荒疏，治法谬误者”，要“撤牌读书”。即摘掉行医招牌，重读医书补过。他认为：“医之为道，全在自考。如服我之药，而病情不减，或反加重，则必深自痛惩”，务必“广求必效之法而后已”。

当代名医蒲辅周早年就曾“撤牌读书”。他在家乡行医时，已经享有盛誉，每日病员络绎不绝。有一次治疗一个病人时，误用了桂枝汤而使患者大汗淋漓，当时患者颇感轻松，头痛发热消退，次日病情反而加重。头痛加剧，全身无力，始知属于误汗。经过细心调理，历时半月方愈。他非常内疚，再读《伤寒论》，认识到桂枝汤的最佳效果是：“微似有汗者佳”，否则“病必不除”。想到这里，自知基本功还不扎实，遂决心摘牌停诊，闭门读书3个月，钻研医籍，博采各家之长。读书常到四更天，不仅奠定了扎实的理论基础，而且养成了数十年如一日的读书习惯，终成一代宗师。

胡宝书，绍兴名医，有“小叶天士”之称，每日应诊百余人，多时逾三百，诊所附近舟楫遍港，车马塞巷，足见盛况。诊务虽然繁忙若此，但每晚都对昼日处方加以，忆析对误诊之处一一总结，终老而不懈怠。他说：“失足是医者最受教益的老师，要从临诊的

失足中寻求大知。”

程门雪十分重视从“误诊”病例中吸取教训，“寻求大知”。他说：“自非十全，岂能无过”。他每遇未能治好之病，或自认“误诊”，或找出某一处的用药失时，或承认是识见不到、胆力不够，或曾见某书，自己缺乏经验，未敢轻用，以致延误，或承认读书太少，日后读到，方始知之者。每遇一失，总要悒悒不快，嗟悔累日，晚年曾说：“回忆生平'误诊’之症，约近百数，从今日水平看来，尚多可治之处；或则可以找出其不治之原因，以为它处的借鉴；或则找出当时'误诊’之处，以资警惕。当陆续写成一书，以示后人。”他收集近百例资料，拟著《误诊录》，可惜未及出版。

汇编《道少集》章次公同程氏一样，也曾打算撰写自己“误诊”的病例。他认为古人医案中，在疗效方面有很多渲染浮夸之处，不能尽信，尤其失败病案，百难得一，令人难以置信。他在教学活动中，既说成功经验，也讲失败教训，尤其将自己失误的病案，详叙始末，汇编成集，取太史公“人之所病病疾多，医之所病病道少”之义，名之日《道少集》，惜乎亦未付梓。程、章二公书虽未刊，但其心计已到，吾辈当心领矣。

真正将自己“误诊”病例公之于世者，当属浙江名医魏长春。魏长春在1936年就曾将自己失治案例52则整理成帙，并请同道沈仲圭等人加上按语拟予出版，书名为《魏氏失治案记实录》。个案或记诊断失实，治疗错误；或志用药不善，变成绝证；或缘病者不知卫生，酿成巨祸；或因疑难险证，无法挽救。”魏氏因此“甚为惋惜，何敢讳过守秘，缄而不彰，爰特详为记载，征求医林高贤评议纰谬……志在阐明学术，不惜暴其短，知我罪我，在所不计。”后因战乱未能出版，魏氏深以为憾。然其“不惜白暴其短”之高风亮节令人钦佩。2001年其子魏治平医生在编选《魏长春临证经验集》时，将该书全文录入，“得以告慰”乃父。

进补误区

误区1、越贵越补

有些人认为中药越贵越补，常不惜花高价买鹿茸、人参之类的中药，其实进补功效未必就好。“缺什么，补什么”是进补的基本原则，中药不应以售价的贵贱来分功效的高低，关键是根据自身体质来选择相应补品，尤其是老年人，更应以实用为滋补原则。

误区2：越多越补

“多吃补药，有病治病，无病强身”的说法很不科学。冬季大量进补，会骤然加重脾胃及肝脏的负担，使长期处于疲弱的消化器官难以承受，导致消化系统功能紊乱。

虚实不分

中医的治疗原则是“虚者进补’，不是虚证的人不宜进补。即使是虚证，也有气虚、血虚、阳虚、阴虚之分，人体器官又有心虚、肺虚、肝虚、脾虚、肾虚等不同，人们在进补前，最好先向专业医生咨询，结合各种补药的性能特点，对症施用，如热性体质者，就不适合服用人参、鹿茸、海马等温热性的药物。

配伍禁忌

配伍

配伍是指有目的地按病情需要和药性特点，有选择地将两味以上药物配合同用。疾病的发生和发展往往是错综复杂、瞬息万变的，常表现为虚实并见、寒热错杂、数病相兼，故单用一药是难以兼顾各方的。因此，在使用两味以上药物时，必须有所选择，这就提出了药物配伍关系问题。

前人把单味药的应用同药与药之间的配伍关系称为药物为“七情”，“七情”之中，除单行者外，其余六个方面都是讲配伍关系。现分述如下：

1.单行：即单味药即能发挥预期效果，不需其他药辅助的称为单行。如独参汤，只用一味人参治疗元气大脱证即效。

2.相须：即性能功效相类似的药物配合应用，可以增强其原有疗效。如石膏配知母可以增强清热泻火的功效。

3.相使：即在性能和功效方面有某种共性的药物配合使用，而以一种药物为主，另一种药物为辅，能提高主药物的疗效。

4.相畏&相杀：即一种药物的毒性反应或副作用，能被另一种药物减轻或消除。如生半夏的毒性能被生姜减轻或消除，故说生半夏畏生姜。或称一种药物能减轻或消除另一种药物的毒性或副作用。如生姜能减轻或消除生半夏的毒副作用，故云生姜杀生半夏的毒。

6.相恶：即两种药物合用，一种药物与另一药物相作用而致原有功效降低，甚至丧失药效。

7.相反：即两种药物合用能产生毒性反应或副作用。如“十八反”中的若干药物。

上述除单行外的六个方面，其变化关系可以概括为四项，即在配伍应用的情况下：①.有些药物因产生协同作用而增进疗效，是临床用药时要充分利用的；②.有些药物可能互相拮抗而抵消、削弱原有功效，用药时应加以注意；③.有些药物则由于相互作用，而能减轻或消除原有的毒性或副作用，在应用毒性药或烈性药时必须考虑选用；④.一些药物因相互作用而产生或增强毒副作用，属于配伍禁忌，原则上应避免配用。

基于上述，可知从单味药到配伍应用，是通过很长的实践与认识过程逐渐积累丰富起来的。药物的配伍应用是中医用药的主要形式。药物按一定法度加以组合，并确定一定的分量比例，制成适当剂型，即为方剂。方剂是药物配伍的发展，也是药物配伍应用的较高形式。

本经

《本经·序例》指出：“勿用相恶、相反者。”但相恶与相反所导致的后果不一样。相恶配伍可使药物某些方面的功效减弱，但又是一种可以利用的配伍关系，并非绝对禁忌。而“相反为害，深于相恶性”，可能危害患者的健康，甚至危及生命。故相反的药物原则上禁止配伍应用。医药界共同认可的配伍禁忌，有“十八反”和“十九畏”。

十八反：甘草反甘逐、大戟、海藻、芫花；乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。

十九畏：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。

五代后蜀韩保升修订《蜀本草》时，首先统计七情数目，提到“相恶者六十种，相反者十八种”，今人所谓“十八反 ”之名，盖源于此。相畏为中药七情之一，内容已如前述。但从宋代开始，一些医药著作中，出现畏、恶、反名称使用混乱的状况，与《本经》“相畏”的原义相悖。作为配伍禁忌的“十九畏”就是在这种情况下提出的。

对于十八反、十九畏作为配伍禁忌，历代医药学家虽然遵信者居多，但亦有持不同意见者，有人认为十八反、十九畏并非绝对禁忌；有的医药学家还认为，相反药同用，能相反相成产生较强的功效。尚若运用得当，可愈沉疴痼疾。

现代对十八反、十九畏进行了药理实验研究，取得了不少成绩。但由于十八反、十九畏牵涉的问题较多，各地的实验条件和方法存在差异，使实验结果相差很大。简单的毒性试验大多得到负结果或互相矛盾的结果。早期的研究结果趋向于全盘否定；观察逐渐深入，“不宜轻易否定”的呼声渐高。此外，还有的实验证明，十八反、十九畏药对对人体毒副作用的大小，与药物的绝对剂量及相互间的相对剂量有关。

总的说来，由于对十八反、十九畏的实验研究尚处在初期阶段，决定其取舍还为时过早，有待进一步深入研究。故凡属十八反、十九畏的药对，若无充分根据和应用经验， 一般不应使用。

禁忌

服用中药的禁忌大致可分为五种：

1.中药配伍禁忌：某些药物因配方后可产生相反、相恶关系，使彼此药效降低或引起毒副反应，因此禁忌同用。

2.孕妇用药禁忌：主要为避免动胎、堕胎，因孕后妇女大多数对大寒、大热、峻泻滑利、破血祛瘀及毒性较大的药物耐受性差，因此对相关药物必须忌用。

3.服药期间饮食禁忌：俗称忌口，主要为避免服药时的干扰因素，以便提高药效，可分为某一种药物对应的忌口与不同病情条件下用药时的忌口两类，前者如人参忌萝卜、鳖甲忌苋菜、甘草忌鲢鱼、常山忌葱、茯苓忌醋等。后者为慢性病服药须忌生冷，热性病治疗期间忌辛辣、油腻，痈疡疮毒、皮肤疾患忌鱼虾、鹅肉及辛辣刺激之品。

4.中药汤剂禁忌过夜服用：因为中药里含有淀粉、糖类、蛋白质、维生素、挥发油、氨基酸和各种酶、微量元素等多种成分，煎煮时这些成分大部分溶解在汤药汁里。一般服法是趁温热时先服一半，4～6小时后再服一半。如果过夜服用或存放过久，不但药效降低，而且会因空气、温度、时间和细菌污染等因素的影响，使药液中的酶分解减效，细菌繁殖滋生，淀粉、糖类营养等成分发酵水解，以致药液发馊变质，服用后对人体健康不利。

5.中药不宜加糖服用

一些人在服中药时，常因汤剂苦口难以下咽而加糖，对此，有关专家指出，一些中药是不适宜加糖后再服用的,加糖后的药剂在降低了苦味的同时也降低了药效。

专家介绍，中药有寒、热、温、凉四气和辛、甘、酸、苦、咸五味。其中，辛能散，甘能缓，酸能收，苦能涩，咸能软,不同口感的中药具有不同的药效。有些中药加了糖就会改变苦味汤药的药性而影响疗效。

一些苦味药能刺激末梢神经，反射性地分泌唾液、胃液等消化液，以达到帮助消化、促进食欲的目的。如果在药里放了很多糖，完全掩盖了苦味，就会失去健胃之效。

另外，中药的化学成分一般都比较复杂，糖特别是红糖中含有较多的铁、钙等元素，一旦与中药里的蛋白质和鞣质等成分结合后，就会引起化学反应，使药液中的一些有效成分凝固变性，也从一定程度上影响了药效。

俗话说：“吃药不忌口，坏了大夫手”。忌口即指治病服药时的饮食禁忌。忌口是中医治病的一个特点，历来医家对此十分重视，其有关内容也广泛存在于《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等医籍中。实践证明，忌口是有一定道理的。因为我们平时食用的鱼、肉、鸡、蛋、蔬菜、瓜果、酱、醋、茶、酒等普通食物，它们本身也都具有各自的性能，对疾病的发生、发展和药物的治疗作用，均产生一定影响。

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