月经病（经漏与经期延长、月经过少、月经过多）王成荣
月经病（经漏与经期延长、月经过少、月经过多）
一、经漏与经期延长
经期延长指行经时间超过7天而月经周期基本正常。经漏指非行经期间的阴道少量出血。前者常见于西医妇科学有排卵型功血之黄体功能不足或黄体萎缩不全（子宫内膜不规则脱落），后者常见于排卵期（经间期）出血。不过由于经期延长可包括月经前之黄体期少许出血和月经后之卵泡期经血不净，故就中医症状而言，可称前者为“经前漏下”，后者为“经后漏下”。若经期前后均有少许出血，亦可称为“经前后漏下”。
1.根据发生时间分经前漏下和经后漏下
本节对经漏的辨治介绍不拘泥于以症状为诊断的从“证型”推舌脉症特征之“辨证分型”的形式，而以出血发生时间，结合月经周期生殖内分泌变化规律，将经漏分为经前漏下和经后漏下分别介绍。
经前漏下表现为经前数日阴道少量断续或持续出血，多系西医妇科的黄体功能不足，孕激素水平降低，子宫内膜呈分泌不良状态，不能维持其稳定完整之故。BBT虽为双相，但高温相短于11天或波动较大。经潮前后12小时内子宫内膜活检可协助确诊。经后漏下表现为经后即继以数日不净之阴道少量出血，可能由黄体不健引起，亦可能因黄体萎缩不全致子宫内膜不规则脱落使然。BBT呈双相，但经潮后下降缓慢。经潮第5天取宫内膜活检可确诊。
经期延长可分为经行不畅和经后不净。前者表现为行经之初量少，数日后方正常，可视同经前漏下；后者则表现为正常行经后不能如期结束，拖延不净，可视同经后漏下。
2.根据月经周期阴阳消长规律辨证论治
（1）经前漏下
经前数日阴道少量断续或持续出血，基础体温虽双相但高温期短于11天或波动大于0.3℃。
治法：益肾固冲。
方药：寿胎丸（《医学衷中参西录》）加减。杜仲20g，续断20g，菟丝子20g，肉苁蓉20g，黄芩15g，白术10g。
方解：经间至经前（黄体期）为胞宫、冲任阴阳消长之阳长时期，若肾气不足致冲任不固而排卵期或排卵后即有出血者，宜益肾固冲。方中杜仲、续断、菟丝子、肉苁蓉温而不燥以补益肾气为主药，黄芩清热、白术固中为辅药，共收固冲止血之功。
经间期后即开始服药至经潮。若经前漏下服本方无效者，可去芩术，易凉血止血之小蓟30g，茜草10g，海螵蛸20g，于下一周期之漏下前二三日开始服药。
若只是经前短时数日少量出血，可以经气阳旺化热、迫血妄行论治，用自拟凉血化瘀之“清化汤”（方药见“月经过多”）。
（2）经后漏下
经后即继以数日不净之阴道少量出血，基础体温呈双相，但经潮后下降缓慢。
治法：滋肾固冲。
方药：滋活汤（自拟）加减。女贞子20g，墨旱莲或枸杞子20g，菟丝子20g，补骨脂20g，当归15g，川芎15g，桃仁10g，茺蔚子10g或鸡血藤30g。
方解：常人经潮后血海由满溢而空虚，十二经之气血又渐注冲任，开始新的循环周期。此时胞宫处于阳消阴长时段，应血止经净。但经后漏下患者多系阴长不及，而阳热过盛致冲任失固，血海不宁。故治宜顺应经后阴长规律，滋肾养血，固冲止血。本方由《本草纲目》七宝美髯丹（引自《积善堂方》）化裁而来。方中二至、菟丝子、补骨脂滋养肝肾为主药，当归、川芎、桃仁和血化瘀为辅药，茺蔚子清肝调经为佐药，共收固冲止血之功。方中辅以活血乃遵“疏其血气，令其调达”之经旨。古籍多详崩而略漏，以崩势急而漏症缓也。然究治漏之法除固脉络外，常需祛瘀以生新而血始归经，亦方中用当归、川芎、桃仁之理。
若经后不净血多而红者，可以生地黄20g易女贞子，丹皮15g、小蓟30g易当归、川芎；胃不适或服有桃仁方胃不适者以川牛膝30g易桃仁。
亦可于月经来潮始服“清化汤”（见“月经过多”），待行经6天后改服滋活汤，至近经间期停药。如果月经前后皆出现阴道淋沥出血，按经前出血天数长短先益肾固冲或先凉血化瘀：即经间期后出血予益肾固冲，临近行经则凉血化瘀。行经6天后再予滋肾固冲。
二、月经过少
月经过少指经量明显减少，或行经时间不足2天，甚至点滴即净而月经周期正常。现代医学有月经过少的词语和症状描述，但未以之为独立的病种诊断。西医学病因有子宫内膜损伤，宫腔粘连，宫内膜雌激素受体（ER）不足、雌激素水平低下、先天性子宫发育不良、子宫内膜结核、药物副作用或某些内科疾病等。但部分患者宫腔镜下见内膜菲薄，颜色淡白，宫腔内并无粘连，这类患者性激素水平在正常范围，对性激素替代治疗也不一定敏感，属原因不明月经过少，可能与宫内膜ER量少有关。月经过少可能给患者带来不良心理影响，也可能造成不孕或流产等后果。
1.辨证依据
月经的潮止与冲任的通盛虚衰有极为密切的关系。早在晋代王叔和《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证》中便有“经水少”的记载，认为其病机乃“亡其津液”。纵观古医籍前贤论述，月经过少有虚有实。虚者多因精亏血少，冲任亏虚，经血乏源；实者多由瘀血内停或痰湿阻滞，冲任壅塞，血行不畅所致。但据临床观察，就诊患者除月经量少外常无明显寒热虚实之脉症。故王老不拘于通常推论的学理而根据年龄和有无宫腔操作史，将其分别辨为冲任不足证或冲任虚瘀证。治疗在滋补肝肾基础上，前者重养血填精，后者兼活血化瘀。
以年龄和手术与否辨证经量过少之主要依据：其一，《素问·上古天真论》云：“女子七岁肾气盛……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。”生、长、壮、老、已是人之生命过程。中年乃生命历程的转折，“阳明脉衰，面始焦，发始堕”，是生命活动开始由盛转衰的一种标志。经云“阳明脉衰”之表象仅为“面始焦，发始堕”，而无气血不足之其他症状，也无胃气见弱、纳呆脘胀等化源不足见症。究其经义应为阳明经脉上荣头面皮肤之浮络自“五七”后开始自然虚衰。经脉如环无端，除荣皮肤之浮络外，荣里的络脉之孙络遍布周身，气血运行其中，五脏六腑四肢百骸无不赖以荣养濡润，胞宫冲任亦然。络脉之浮络、孙络犹如小溪沟渠，“五七”以上更易瘀塞，继之血流减少。减少为不足，属虚，而病机却系络脉之自然瘀滞。五七“阳明脉衰”系多数女性之生理病理改变，似统计学之均数，小于“五七”或大于“五七”始见“阳明脉衰”者属少数，如均数之标准差，亦在正常范围。其二，妇科手术易损胞宫冲任，致络脉瘀阻而血行不畅，胞宫因之失养而经量减少。35岁以下者应少脉络瘀阻，无宫腔操作史亦无金刃损伤脉络而留瘀之患，故为不足证。
2.据证施治
（1）冲任不足证
经量明显减少，或行经时间不足2天，甚至点滴即净而月经周期正常者。小于35岁，或无宫腔操作史。
治法：补益肝肾，养血填精。
方药：熟地黄20g，菟丝子20g，补骨脂20g，河车粉3g（冲服），鸡血藤30g，黄芪30g，桂枝10g，白芍30g，甘草10g。
方解：方中熟地黄、菟丝子、补骨脂、紫河车、白芍、补精血益肝肾为主；黄芪、甘草，甘温补中气为辅；鸡血藤、川芎与桂枝兼温经活血通络而有佐使之功。全方旨在补虚，先后天兼顾，寓通于补，意在通达脉络也。鉴于河车粉价格偏昂，不常规辅用，而以当归6g易之，如此则有《千金翼方》当归建中汤合《金匮要略》黄芪建中汤补诸虚气血不足之意。若患者因经少焦虑担忧，可加香附15g以舒之。
（2）冲任虚瘀证
经量明显减少，或行经时间不足2天，甚至点滴即净而月经周期正常者。35岁以上，或有人工流产史。
治法：养血填精兼活血化瘀。
方药：滋活汤（自拟）加减。女贞子20g，墨旱莲或枸杞子20g，菟丝子20g，补骨脂20g，鸡血藤30g，当归15g，川芎15g，桃仁10g。或上方加活血化瘀之品。
方解：见“经后漏下”。
漏下与经少皆可用本方，虽称“异病同治”，然皆体现“疏其血气，令其调达”之经义。因二者或漏或月经量少外，别无其他明显瘀血脉症，而是从病机分析有瘀，故所用化瘀药味少而轻，均属辅药。主药对前者在固其冲任，对后者在补其冲任，并无实质之不同。
病久量愈少属虚多者可加黄芪30g，白芍30g，桂枝10g，甘草10g；人流后转经量极少属瘀重者可加川红花。
不论是冲任不足抑或冲任虚瘀，经期皆予温宫和血，用少腹逐瘀汤加减：桂枝10g，高良姜10g，小茴香10g，当归15g，川芎15g，白芍30g，鸡血藤30g。
3.注意事项
经少患者除妇科检查外，应监测BBT，并于黄体中期（周期21天前后）行阴道超声（TVS）检测子宫内膜厚度，或于月经周期第3天检测生殖激素水平，或查甲状腺功能，必要时探宫腔或行宫腔镜检查，明确病因，以利治疗。对月经过少者还应仔细询问有无减肥、熬夜、服用紧急避孕药等情况。
宫腔粘连分粘同时可放置宫内节育器；如雌激素水平低下可酌情补充雌激素。对于已经生育，系人流术后经量减少，基础体温和生殖激素监测均提示卵巢功能正常而无他症之经治无效者，可告知不会影响健康而停药观察。
三、月经过多
月经过多系指月经量较以往明显增多而月经周期正常。可见于有排卵型功血、放置宫内节育器后、子宫腺肌病、子宫肌瘤、子宫肥大、慢性盆腔炎（以宫内膜炎为主）及某些内科疾病等。青春期、育龄期及更年期妇女皆可发生，为临床常见病证。其中功血、炎症、无手术指征之器质性病变，皆可视为中药复方内服疗法的适应证而首选辨证施治。
一般认为本病可因气虚、血热、血瘀致冲任不固，经血失于制约所致。究其所以气虚、所以血热或所以血瘀之因，总不外为《金匮要略》归纳之“千般灾难，不越三条”，即后世概括的“六淫外感”“七情内伤”“金刃、房室、虫兽”等不内外因所伤，以及素体阳旺、阴虚等。但王老却认为，月经过多临床总以热与瘀互结为患居多。万全《妇人秘科》云：“经水来太多者，不问肥瘦皆属热也。”认为热虽无形，但若炽盛，可伤津耗液，即所谓“血受热则煎熬成块”；热邪壅遏，灼伤脉络，迫血妄行致血溢脉外，离经之血亦可为瘀。瘀血内阻，不仅新血不得归经，更可郁久化热。故而由热致瘀，因瘀生热，热瘀互结便是月经过多之主要病因病机。临床常见经多者一般血色鲜红、夹带瘀块，即是热瘀兼见之确证。对无手术指征之ADM、子宫肌瘤月经量多者，平时尚可用化瘀散结的白莲散结汤治其本。
治法：清热凉血，活血化瘀。
方药：清化汤（自拟）。小蓟30g，马齿苋30g，黄芩12g，地榆20g，川牛膝30g，桃仁10g，枳壳12g。
方解：方中小蓟、马齿苋清热凉血止血为君；黄芩、地榆清热凉血，桃仁、川牛膝祛瘀生新为臣；枳壳行气，以助行瘀为佐。全方共收清热凉血，化瘀止血之功。
经潮即服，经净停药。若兼气虚神疲，加党参30g，黄芪30g；兼阴虚见症，酌加生地黄20g，墨旱莲20g，阿胶珠12g；性急易怒者加乌梅10g以敛肝气。或以白花蛇舌草30g易地榆，或以蚤休30g易马齿苋（以价位偏低者或配方缺药时替补选用）。
（曹亚芳，王辉[插图]）