一例龟分支杆菌引发的思考--检验与临床的完美结合
患者女，54岁，因左足根部肿痛伴反复渗液5个多月，于2019.5.4收入西南医院。左足踝关节及各趾关节未见异常，活动度良好，足底部略肿胀，内踝处可见直径1cm破溃，已结痂，足跟部可见1cm破溃，已结痂，窦道口表面干燥，当前无明显渗出，窦道处色素沉着明显，按压内踝及足底疼痛，余肢体未查。
病史特点：
5个多月前因足底及足跟部疼痛，就诊于当地人民医院行X片检查，该院考虑足底骨刺，建议患者保守治疗，数日后患者就诊于当地中医院行小针刀治疗处理，此后患足小针刀进针(内跟处及足跟底部)出现红肿，反复渗液，渗出液为红色血性液体，故患者再次就诊于当地医院，该院考虑为左足内踝及足跟部感染，行(内踝窦道处)切开引流等对症处理。
足跟底部窦道未行任何治疗措施，患者自觉肿痛及渗出情况稍有改善，但未痊愈，当地医院建议转往上級医院行进一步治疗。患者于3月20日来西南院行相应MRI检查，诊断为“左足内踝及足跟部感染”建议患者入院行手术治疗。
治疗经过：
患者术前诊断左内踝足底感染伴窦道形成。于2019年05月09日21:38在腰丛坐骨神经麻醉下行左内踝足底展染病灶清理、引流缝合术。
麻醉满意后，患者取仰卧位，左大腿根部上止血带，常规消毒铺巾。于足底破溃处做一楔形切口逐层切开皮肤及皮下组织，见足底部大量坏死组织，并伴脓液渗出;切除内踝表面结痂，利用美兰由足底注入，见美兰从内踝破溃出流出，内踝一足底瘘管形成，利用刮勺刮除足底、内踝及瘘管坏死组织，并取部分坏死组织送细菌培养，用双氧水、碘伏反复冲洗及大量生理盐水脉冲冲洗创口，放置负压引流管一枚。清点纱布器械无误后，逐层缝合伤口，加压包扎，术毕，术中患者生命体征平稳，术后给予右足石膏外固定，术后麻醉复苏后患者安返病房。
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临床未与微生物室沟通，所以并未特别关照此标本，培养24h（第二天）,平板并无细菌生长，我的带教老师刘智勇刘老师并未对此平板一扫而过，而是习惯性的进行了二次接种（二次接种并非将平板上未长菌的组织或脓液标本找出来再次接种，而是将头一天接种之后平板上残留的脓液或组织再次划线，经过24h后，平板上的标本已经乳化的差不多，再次划线会将包裹在里面的细菌释放出来）。培养48h之后（第三天）平板上菌落生长情况如图：
感觉仅有个别污染菌和一点残余组织在上面，但是如果仔细看的话：
如上图，会发现上面有些许白色的小菌落，于是立即涂片，做革兰染色，染色情况如下图：
刘老师一看片子，革兰染色阳性，着色不佳，柴捆样排列，形态非常符合NTM（非结核型分支杆菌）的特点，所以又立马要求我们染了一个抗酸，抗酸结果如下：
染出来是一片娇艳的红色，确实是一株NTM，后经质谱测定为龟分支杆菌。以下是质谱鉴定结果
以下为龟分支杆菌纯分48h菌落图片：
NTM简介
非结核性分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）隶属于细菌域，放线菌门，放线菌纲，放线菌目，棒杆菌亚目，分支杆菌科，分支杆菌属，专性需氧菌，革兰染色阳性且不易着色，因其内含有分支菌酸，抗酸染色阳性。镜下呈V、Y、T形或条索状排列。
非结核性分枝杆菌是指分枝杆菌属中，除结核分枝杆菌复合群（人型、牛型、非洲型和田鼠型结核分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。其中大多数为腐物寄生菌，毒力低，属于条件致病菌。
近年来由于检出率逐渐增多，相应的对其引起的各种疾病的认识也在逐渐提高。NTM引起的疾病称为非结核分枝杆菌感染（disease caused by NTM）。NTM迄今已发现有100多种，其中37种已见致病病例的报道。根据伯杰系统细菌学手册（Bergys manual of systematic bacteriology）将NTM分为快速生长型和缓慢生长型两大类。
1999年上海第一肺科医院报道，15年间5592例痰抗酸杆菌阳性患者中，经鉴定为NTM者173例。从结核样患者中分离出NTM的阳性率，我国为3%～15%。
NTM的治疗
1.药物治疗：
（1）鸟-胞内分枝杆菌复合群（MAIC）感染
MAIC对异烟肼（INH）及吡嗪酰胺（PZA）耐药。引起淋巴结炎时可选用三联药物：阿奇霉素（或克拉霉素）＋利福布汀（或利福喷汀）＋阿米卡星，治疗6个月。HIV感染患者并发MAIC引起的播散性NTM病时，可应用环丙沙星（或左氧氟沙氟沙氟沙氟沙星）＋阿米卡星＋利福布汀（或利福喷汀）＋亚胺培南；或用阿奇霉素（或克拉霉素）＋利福布汀（或利福喷汀）＋氯法齐明＋乙胺丁醇（EMB），疗程18～24个月。
（2）堪萨斯分枝杆菌感染
堪萨斯分枝杆菌对吡嗪酰胺（PZA）耐药，大多数对利福平（RFP）及乙胺丁醇（EMB）敏感。引起肺病时可应用异烟肼（INH）＋利福平（RFP）＋乙胺丁醇（EMB）治疗18个月，如菌株对其耐药可应用利福布汀（或利福喷汀）＋阿米卡星＋磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑）治疗18个月。在艾滋病患者合并播散性NTM病者，可选用利福布汀（或利福喷汀）＋阿米卡星＋磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑）＋阿奇霉素（或克拉霉素）治疗18～24个月。
（3）瘰疬分枝杆菌感染
瘰疬分枝杆菌体外试验对异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）、环丙沙星、阿米卡星均耐药。引起淋巴结炎，可应用红霉素（或阿奇霉素，或克拉霉素）＋利福布汀（或利福喷汀）＋氯法齐明治疗，疗程6个月。
（4）海分枝杆菌感染
皮肤软组织感染可选用多西环素＋磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑）治疗；或利福平（RFP）＋乙胺丁醇（EMB）治疗，总疗程至少3个月。最近研究表明克拉霉素或阿奇霉素单药治疗也可能有效。同时结合外科清创治疗。
（5）溃疡分枝杆菌感染
溃疡分枝杆菌体外试验对利福平（RFP）、链霉素（SM）、氯法齐明敏感。引起皮肤软组织感染可选用利福平（RFP）＋AMK或乙胺丁醇（EMB）＋磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑）治疗，疗程4～6周。结合手术清除。
（6）偶发分枝杆菌感染
偶发分枝杆菌体外试验对多西环素、米诺环素、头孢西汀、亚胺培南、链霉素（SM）、磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑）、环丙沙星、氧氟沙氟沙氟沙星、阿奇霉素、克拉霉素均敏感。对皮肤软组织感染以外科清除感染部位为主，同时应用阿米卡星＋头孢西丁＋丙磺舒治疗1个月。新大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素也可选用。
（7）龟分枝杆菌感染
龟分枝杆菌对阿米卡星、克拉霉素、阿奇霉素敏感，但对头孢西丁、氟喹诺酮类耐药。在外科清除皮下脓肿同时应用阿米卡星（或妥布霉素）＋阿奇霉素（或克拉霉素）治疗，必要时可加用亚胺培南，疗程一般6个月。
（8）脓肿分枝杆菌感染
脓肿分枝杆菌对利福平（RFP）具有很高的耐药性，近来研究表明可能由于该菌细胞壁结构不均匀，膜通透性低下有关。可选用红霉素（或阿奇霉素，或克拉霉素）＋环丙沙星治疗，疗程至少6个月。
2.手术治疗
非结核性分枝杆菌淋巴结炎时，应尽可能作整个淋巴结肿块切除，如已形成窦道及皮肤病变时，应将皮肤病变区一并切除。NTM皮肤软组织感染时，在进行药物治疗同时对皮肤病变组织进行广泛手术切除。NTM肺病应用药物治疗效果欠佳，大量排菌1年以上，肺部空洞等病变局限者，也可手术切除。
又回到之前的病例，临床收到细菌室回报结果之后。请药剂科会诊后指示，建议予以口服克拉霉素500mg 2/日+阿米卡星0.9g qd ivgtt (15mg/Kg 滴注时间大于1h)・患者静点阿米卡星15日后，复查肾功未见异常，患者切口愈合良好，无明显渗出液等情况，复查血沉、C反应蛋白、降钙素原等炎性指标未见异常，已达到出院标准，请示上級医生后指示，当前病人切口恢复良好，可报出院处理。出院后口服克拉霉素500mg 2/日，口服六个月，根据情况决定何时停药。
病例分享结束了，引发了一些思考，抗感染并不只是临床大夫的事，就如以上病例，需要MRI指明方向，是否为感染，需要细菌室培养结果回报致病菌及药敏情况，需要药剂科提供合理用药方案等等，如果临床医生离开了微生物室孤军奋战的话，一些耐药菌、少见菌就会让他们束手无策了。只有多学科联合，求同存异，才是抗感染今后要走的路。
编辑by 梁平区中医院蒋流润
指导老师by 西南医院微生物负责人刘智勇