【赵绍琴：火郁-外寒内热，火郁发之】2

火郁郁热-火郁发之，开治火郁之门径
火郁”一词最早出现在《内经》中，赵绍琴先生解说“火郁”形成的原因，说“火郁是由于清气不升，浊气不降，邪气阻滞气机，内郁不宣，蕴蓄于里而成。”并指出“《素问·六元正纪大论》提出'火郁发之'，开治火郁之门径。”
火郁之证，无论在外感疾患或内伤杂病中均可见到，是属临床常见证之一。
其证虽属“火”邪为患，然因其火邪“郁”而未发，故临床见证多错综复杂，参差不一，有时反而见到寒象。若不详诊细参，推究病本，往往容易误诊误治，甚至南辕北辙，轻者耽延时日，重则贻误人命，故临证不可不辨。
现谨谈谈本人对火郁证的认识及临床治疗体会，以供参考。
一、火郁的病因病机
袓国医学认为：人的生命活动处于不停的运动状态之中，而升降出入又是人体生命运动的基本形式。在正常生理状态下，人体无时无刻不在进行升降出入运动，不断从自然界摄入所需物质，排出代谢的**，清气上升，浊气下降，吐故纳新，维持气血循行不息，才能使脏腑功能健旺，生机蓬勃。若一旦升降出入失常，气机滞塞，清气不升，浊气不降，则百病由生，甚则危及生命。
正如《素问·六微旨大论》所云：“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣”。“非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入，无器不有”。“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危”。而火郁的形成，正是由于邪气阻滞气机，升降出入失常所致。
“火郁”一词，首见于《素问·六元正纪大论》。火之与热，表现虽有所不同，但并无本质上的区别，因而后世医家亦每有称“火郁”为“热郁”者。其致病原因颇多，外感六淫邪气；内滞气、血、痰、饮、湿、食均可罹患。
究其病机，皆因邪气阻滞气机，引起人体气血循行障碍，内郁不宣，邪气不得泄越，蕴蓄于里，遂成火郁之证。其郁愈甚则火愈炽，火愈炽则郁愈甚。正如刘完素所云：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，热极相合而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也”。（《素问玄机原病式·六气为病·热类》)
二、火郁的诊断
火郁与火热虽同属阳热之证，但二者临床表现却大相径庭。
火热证，是热炽于里而张扬于外，通身表里皆见一派热象，如：身热恶热，心烦躁扰，面目红赤，口渴饮冷，舌苔黄厚，脉洪数有力……，此种热象，一望可知。
火郁，则是热郁于里不得张扬，虽有里热，但并不形于外，表里不一，症状参互，很难一目了然。
因此，必须抓住关键，掌握要领，方能诊断准确，不致有误。
一般来说，可从如下几个方面辨识：
1、舌象
因火郁于内，津耗液亏，舌体失于濡泽，因而多见舌形瘦薄而舌面少津，甚则扪之干燥或舌面干裂。
若因湿阻气机而致火郁者，多见舌红苔白腻。
2、脉象
因火热内郁，气机阻滞，气血循行不畅，故脉象多见沉涩或沉弦而数。
若郁闭特甚，气血内壅，亦偶有脉来沉弦迟缓者，切宜详诊细参，勿以寒证论之。
3、临床见证
可有心烦急躁，自觉心中愦愦然，烦杂无奈，莫名所苦；若火灼阴伤，亦可致不寐或恶梦纷纭，梦中时有惊呼；若郁火上扰清窍，则头目眩晕；温病火热内郁者，甚至可见神昏谵妄；其面色多见滞暗无华，甚或黧黑；或见但头汗出，而身无汗；四肢不温，甚或厥冷，其郁愈甚，则其厥愈深；小溲短赤，大便秘结，在温病中，每可见大便数日不通，或见热结旁流，亦有郁火内逼而作火泄者；或斑疹发而不透，或出而复回，或色暗枯滞，或稠密紧束。
以上见证，皆因火热内郁不能外达，其证之复杂可知矣。
三、火郁的治疗
火郁之证，气机闭塞，泄越无门。若纯用寒凉之品，则易凝滞气机，使邪无出路，反成凉遏之势，是欲清而反滞，愈清愈郁，不惟病无愈期，反恐招致它患。
《素问·六元正纪大论》提出“火郁发之”，开治火郁之门径，实为治疗火郁证之根本法则。
所谓“发之”，即宣发、发泄之意。
临床见火郁之证，必先用解郁、疏利、宣泄、轻扬等方法，开散郁结，宣通其滞，条畅气血，使营卫通达，郁火方有泄越之机。
火郁之病因虽多，苟能审证求因，祛其致郁之由，则可使郁开气达而火泄，不用寒凉而其火自消。如：
因六淫而致火郁者，祛其外邪，则火郁可发；
因气滞而致火郁者，疏利气机，则火郁能宣；
因血瘀而致火郁者，行其瘀滞，则火郁自解；
因痰湿而致火郁者，化其痰湿，则气机条畅而郁火有泄越之路；
因食滞而致火郁者，消导化滞，则火郁不存，……如此种种，总以条畅气机为其要义。
清代医家杨栗山制“升降散”一方，载于其所著之《伤寒温疫条辨》一书中，传之于世，启迪后人。
其方虽为温病而立，然用治外感及杂病诸多火郁之证，亦颇为效验。
本人治火郁证每多师其法而加减化裁用之，得心应手，疗效甚佳。
组成：白僵蚕（酒炒）二钱，全蝉蜕一钱，广姜黄(去皮)三钱，生大黄四钱。（原方为散剂，以黄酒、蜂蜜送服)。
杨氏分析方中药物云：僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使。僵蚕味辛苦，气薄，轻浮而升，故能胜风除湿，清热解郁，……散逆浊结滞之痰也，能辟一切怫郁之邪气。蝉蜕气寒无毒味咸且甘，能祛风而胜湿，涤热而解毒也。姜黄行气散郁，建功辟疫。大黄味苦大寒，上下通行，盖亢甚之阳非此莫抑，苦能泻火，苦能补虚，一举而两得之。
升降散方中药仅四味，然其配伍精当，确为“火郁发之”楷模之剂。四药相伍，寒温并用，升降相因，宣通三焦，条达气血，使周身气血流畅，则火郁之邪可得宣泄疏发矣。
余临床每用此方治火郁之证，多针对其火郁之因，灵活加减，如：
因外邪袭表而致火郁不发者，加银花、连翘、薄荷、牛蒡子、防风、苏叶之类；
因气滞而致火郁者，加柴胡、川楝子、旋复花、陈皮、香附之类；
因血瘀而致火郁者，加丹皮、赤芍、茜草、紫草、白头翁之类；
因痰湿而致火郁者，加半夏、瓜蒌皮、菖蒲、茯苓、冬瓜皮、炒防风之类；
因食滞而致火郁者，加鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、莱菔子之类；
若火郁特甚者，可于方中加黄连、黄芩、栀子等苦寒清泄之品；
若郁火灼津而见津亏液耗之象者，加芦根、茅根、沙参、麦冬等味。
治火郁,需酌加风药，如：防风、芥穗、苏叶等，以风药行气开郁，调畅气机，通达腠理而发其郁火也。
《伤寒论》第11条 原文：病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
火郁了，表现的很可能是寒。
郁热与虚实
雪糕要在保温箱里保存，上面要盖棉被，所以你表现的是怕冷，越捂着，里面可能越热。
寒热是临床面临的最大问题，火郁发之，是一个值得深入学习的话题。

治温病要懂得火郁发之。
什么叫火郁发之？什么叫火郁？怎么发？
火郁，火是病机。那么这个火，真正是火的病，有它的特征。有两类，一类就是郁的时候，一类就是火热的时候。
1、郁的时候，一定以发为主，热的时候，一定以清为主。
2、火热，很明显的时候，就是眼睛红，舌头红，口干口渴，脉数有力，发高烧。长疖子，长了大的脓疮都是火热。
脉有力，脉洪滑，脉数，高烧，口干，舌燥，小便红，大便干，都是火。火热，清之，应该用清的法子。
3、火郁，明明看出是一个寒证（四肢逆冷，寒战，面色苍白）。
为什么说是火郁呢？为什么说寒战倒是火呢？
病机十九条，“寒栗，如丧神守”，冷得打哆嗦，脸都苍白啊，没了神了，冷的，皆属于热。这句话是《内经》的话。
火郁的时候常常出现的是寒证，怎么知道是火郁呢？
第一个，虽然症状是冷，但脉数，是细数或沉滑数，他郁啊。
第二个，看舌。舌分两类，一类是苔，一类是质。苔是功能，舌质是实质。瞧舌底下，舌头翻上来，舔上嘴唇。
舌底是实质，营血在底下，是里。
舌苔是功能，卫分七分在上，是表。
舌质是红的，舌面是干的，裂纹，津液都没有，热。
心里烦躁，急得睡不着觉，一瞧牙都是干的，都是热。
第三个问大小便，小便是红的，量少，甚至尿血，尿道疼，又是热。
火郁发之：要细看，看舌、苔、舌质、舌面。
虚的、寒的，舌面是嫩的，是润的，是滑的；舌质是白的。
史的，热的，舌面是干的，是裂的，是糙老的，舌质是红的绛的。
火郁证：外似阴寒，实为内热炽盛。郁火为里热炽而外似寒。舌红瘦，苔薄黄乏津，大便常干，小便多黄。
火郁：火在内，而气机不畅，闭郁于内，郁火又非阳明之实热。火郁之本不在于火，而在于郁字。既是气机闭郁，则治宜宣，宜散，宜行。
火郁发之
四逆散：气郁四逆，四肢厥冷。柴胡升，枳实降，气机升降调达郁热可散，再用芍药甘草汤缓急养阴解除血分痹阻。这样诸药搭配气机调达郁热自散。
升降散：蝉衣僵蚕升清，姜黄入血，大黄泻下，调达气机升降。
柴胡蝉衣僵蚕上升，枳实大黄下降，姜黄白芍透气，解除血分瘀滞，敞开口散热，不清热而热自清。
四逆散：柴胡与枳实，一升一降，上下调整气机。
升降散：从里到外调整气机。从破解郁结来说，从里面攻破更适合。
如果肝气郁结已化火的话，可两方连用。

1、气滞火郁
孙x，男，47岁。1974年5月21日就诊。
情志不遂，胁肋胀痛，胸闷不舒，阵阵憎寒，四肢逆冷，心烦梦多，大便干结，小溲赤热，舌红口干，两脉沉弦略数，病已两月有余。
证属木郁化火，治当调气机而开其郁，畅三焦以泄其火。
处方：蝉蜕6克，僵蚕10克，柴胡6克，香附10克，姜黄6克，豆豉10克，山栀6克。
二剂后诸症悉减，再二剂而愈。
分析：病因情志不遂而起，其胁肋胀痛，胸闷不舒，皆属肝郁气滞之象。
病已两月，郁久化火内扰心神，故心烦梦多。
热灼津伤，则便干溲赤，舌红口干。
火郁气滞，营卫失调，卫外失司，故阵阵憎寒，阳气不达四末，乃致四肢逆冷。
两脉沉弦主气机阻滞，数乃郁火内逼之征。
综观其证：虽寒热错杂，然皆由气郁而起，故治从调畅三焦气机入手，郁解气行，则其火自泄。
处方以升降散去大黄加味组成。以蝉蜕、僵蚕、姜黄调畅气机，宣泄郁火。加柴胡、香附以增强舒肝解郁，条达气机之功。又加栀子豉汤，以豆豉宣郁热而展气机，山栀利三焦而泄火。诸药相合，使气达火泄，邪有出路，故四剂而愈。
2、温病火郁，疹出不畅
徐XX，男，7岁。1978年3月10日往诊。感温三日，高热不退，外发红疹，疹出二日，遍体隐约，出而不畅，胸闷喘咳，咽肿且痛，心烦不寐，躁扰不宁，大便四日未下，舌干绛起刺，脉弦细而数。
此热郁营分，阴液已伤，疹出不透，当以凉营育阴，宣郁透疹为法。
处方：蝉蜕3克，僵蚕6克，银花15克，连翘15克，钩藤15克，生地30克，紫草10克，元参30克，芦、茅根各20克，生大黄粉（冲）3克，安宫牛黄散（分二次冲）0.5克。
一剂疹透热减神清，原方去安宫牛黄散，加北沙参15克，焦山楂、焦神曲、焦麦芽各10克，三剂而愈。
分析：
患者感受温热邪气，热入营分，迫血外行，郁于肤表血络而发疹。
因火热内郁不得外泄，故高热而疹出不畅，虽已出二日，仍见隐隐约约，不能完全透出。
郁火内迫于肺，则肺气不宣而见胸闷喘咳。
郁火上攻咽喉，故咽肿且痛。
郁火扰心，乃致心烦不寐，躁扰不宁，若郁火不得泄越，恐有热陷心包之虞。
火郁津伤，故舌干绛起刺。
大肠液亏，燥屎内结，乃致大便四日不下。
脉弦细而数，亦是火郁阴伤之征
火热内郁，灼伤营阴，治非凉营育阴，宣畅气机不可。
方中生地、元参、茅根、紫草能凉营育阴而行血。
蝉蜕、僵蚕、银花、连翘、钩藤轻清宣透，畅达气机，有透热转气之功，能使营分郁火外达。
生大黄凉血行滞，攻下通肠，使燥屎下而气机畅，则火郁可发。
芦根清热生津。
更加安宫牛黄散清热开窍醒神。
诸药共用，内清外透，使郁火宣泄有径，故一剂即疹透热减。
因其躁扰已除，乃去安宫牛黄散，再服三剂，以祛余邪，复津液。
加北沙参甘寒生津，
加焦山楂、焦神曲、焦麦芽以焦香醒胃，促其脾胃功能恢复，前后四剂，邪退正安。
3、温病误治，火郁神昏
黄xx，男，43岁。1976年3月18日会诊。
感温六七日，持续高热，曾注射青、链霉素，并投服大剂寒凉药物，如：生石膏、黄连、广犀角、紫雪散、安宫牛黄丸之类，连投无效，病反日深，遂请会诊。
证见：高热不退，头微汗出，遍体无汗，四肢厥逆，胸腹灼热，神昏谵语，小溲短赤，大便三日未行，舌红苔黄糙厚，脉沉数有力。
其证：温邪本在气分，过用寒凉之品，阳气被遏，升降无权，火郁不发，邪热反被逼入营，最畏痉厥之变。急当透气分畅气机以调升降，通腑实宣郁火以醒神志。
处方：蝉蜕6克，僵蚕6克，姜黄6克，生大黄粉(冲）3克，薄荷3克，杏仁6克，银花20克，连翘15，芦根30克，九节菖蒲10克。二剂遍体小汗，热退身凉，脉静神清，告愈。
分析：此患者温邪初在气分，本宜辛寒清气，达热出表。而误用黄连、广犀角、紫雪散、安宫牛黄丸之类药物，反成凉遏之势，邪热外达无路，乃被逼入营。
火郁于里，故高热不退，胸腹灼热。
郁火上窜，熏蒸头面，则但头汗出。
气机闭塞，阳气不达四末，而致四肢厥逆，热深厥深是也。
热闭心包，乃见神昏谵语。
郁火灼津，因而小溲短赤，大便不行。
舌红苔黄糙厚，脉沉数有力，均为气分火郁之象。
虽有神昏谵语，不可从营分治疗，若仍误投安宫牛黄丸之类，则愈凉愈遏，郁火外泄无期，反致病深不解，势必动风痉厥。
急当宣其气分，发其火郁，则营热自除。
方中蝉蜕、僵蚕、薄荷、银花、连翘皆轻宣之品，轻清宣透，导邪外出。
更加杏仁以开肺气，
姜黄以行气血，
大黄以通腑气，
菖蒲辛香醒神，
芦根清热生津。
诸药相合，宣畅气机而使郁火外达，故二剂则遍体小汗，热退身凉，脉静神清，化险为夷，其病霍然而愈。

李士懋：怕冷-火郁发之/葛根芩连汤合升降散或四逆散

1、1982年治学生姚某，下利半月，日五六次，小腹冷如冰，他医曾以寒利而予理中、四神等无效。
余以其脉沉躁数，诊为火郁迫津下泄而为利，予四逆散合葛根芩连汤，2剂而愈。
此例是笔者明确地以火郁理论指导治疗的首例火郁证。

2、杨某，女，23岁，社员。1987年7月23日诊
时值暑伏，酷热难耐，余正袒胸读书，汗流浃背，突来一农妇，身着花布棉衣裤，头裹头巾，裤腿怕透风以绳系之，俨然一身冬装。诉产后患痢，周身寒彻肢冷，厚衣不解，虽汗出亦不敢减衣。腹满不食，恶心呕吐，溲涩少，便垢不爽。曾服多种抗生素，输液打针，中药曾予补益气血、健脾止泻、温补脾肾、温阳固涩等剂，终未见效，恙已一月半矣。
脉沉滑数，舌红苔黄厚腻，面垢。
证属：湿遏热伏。法宜：化湿透热。

方宗升降散合葛根芩连汤主之：僵蚕12g，蝉蜕4g，姜黄9g，大黄4g，葛根12g，黄芩10g，黄连10g，茵陈15g，石菖蒲8g，藿香12g，苍术12g，川厚朴9g，半夏9g。

7月27日二诊：服上药一剂即脱棉衣，又2剂腹胀、呕吐皆止。尚觉倦怠，纳谷不馨。予清化和胃之剂善后而愈。

〔按〕涩痢留邪，湿热蕴阻，阳气被遏而身寒肢冷。沉脉主气，气血被郁而脉沉，沉而有力。脉滑数为热郁，且苔黄腻舌红，据舌脉不难诊断为湿热蕴阻，阳遏不达之证。清化湿热，宣畅气机，透热外达，恶寒随之而解。

肢冷、腹冷，周身冷等，乃临床常见之症。阴盛或阳虚固可冷，然阳郁而冷者亦不少见。
若脉沉而躁数舌红者，不论何处冷，甚至冷如冰，皆为阳郁所致，不可误用热药温阳。
若脉虽沉数，然按之无力，当属虚寒。
凡脉沉而无力者皆虚，且愈虚愈数，愈数愈虚，当予温补，不可误作火郁，犯虚虚实实诫。

此例与前述之武某病状相似，未再蹈温阳之覆辙，而以火郁理论为指导，竟获突兀之疗效，益感火郁理论对临床的指导价值，由此对“火郁发之”进行了深入学习，大有别样洞天之感。

葛根黄芩黄连汤《伤寒论》

别名：葛根黄连汤《医方类聚》卷五十四引《通真子伤寒括要》、葛根黄连黄芩汤《医方集解》、干葛黄芩黄连汤《伤寒大白》、葛根芩连汤《中国医学大辞典》。

处方：葛根15克、甘草6克炙、黄芩9克、黄连9克。

功能：表里两解，清热止利。

主治：外感表证未解，热邪入里，身热，下利臭秽，肛门有灼热感，心下痞，胸脘烦热，喘而汗出，口干而渴，苔黄，脉数。

用法：上药四味，以水800毫升，先煮葛根，减至600毫升，纳入诸药，煮取200毫升，去滓，分二次温服。

方解：重用葛根，既能发表解肌，以解在表之邪，又能升清陌，止泻利，使表解里和。因里热已炽，故用黄芩、黄连以清里热，甘草协调诸药。共奏表里两解，清热止利之功。