医案解读 | 思入案情深处，不以惯性断案
中医强调辨证论治，临床时，常会遇上症状表现不典型的病证，若思考从何论治，还须纵观其症，以求得突破点。在《古今医案按》中，便记叙了这样一则耐人寻思的医案。
大宗伯董元宰有少妾，吐血蒸嗽。先用清火，继用补中，俱不见效。士材诊之，曰：两尺沉实，少腹按之必痛。询之果然。此怒后畜血，经年弗去，乃为蒸热，热甚而吐血，阴伤之甚也。以四物汤加郁金、桃仁、穿山甲、大黄少许。下黑血升余，少腹痛仍在。更以前药加大黄三钱煎服，又下血黑块如桃胶、蚬肉者三四升，腹痛乃止，虚倦异常，与独参汤饮之。三日而热减六七。服十全大补汤百余日而康。
—— 《古今医案按》
在当时，治疗“吐血蒸嗽”惯于浪用苦寒，或逮投补剂。如《先醒斋医学广笔记》所说：“今之疗吐血者，大患有二。一则专用寒凉之味，如琴、连、山桅、黄柏、知母之类，一则专用人参。”
这种习尚，曾被李时珍、张景岳等名流所批评。董妾之病，前医先狡清火，继用补中，实亦不出乎时医故伎。
因病人所患，既非邪热迫血，更非中虚气弱，故清火、补中俱不见效，无足为怪。
按常理，阴虚吐血蒸嗽，当见细数之脉，但董妾的脉搏却反在两尺见到沉实。“两尺沉实，决其少腹有瘀”，士材据脉断病，可谓精矣！
记得程门雪先生曾说：“外感重苔，杂病重脉，不可不研究”，正是指出了脉诊的重要性。
然而，在临床上单凭脉象辨证还是不够全面的。李氏通过问诊，证实他“少腹按之必痛”的推想正确无误，也由此而得知癥结在于瘀血凝阻。
至于月经情况，医案没有说明。虽经闭无此可能，但象经行涩少、色泽紫暗等症却不能一概排除。原案中之所以缺乏这些记录，想系省笔，留待后人思索吧。
读古人医案，还当联系临床实际，方可听得其“弦外之音”。
蒸热，不只见于阴虚，与瘀血也很有关系，故临床辨证有一定困难。王肯堂早曾指出：“虚劳发热未有不由瘀血者，而瘀血未有不由内伤者。”其论述十分精辟。
至于蓄瘀致热的机理，李氏在案中认为因怒后畜血，瘀血经年不去，乃为蒸热。如《医方考》所说：“血已离其位，但留于经脉关要之区，阻塞气血流行之道也。气，阳也，阻而塞之，则积阳为热，故令蒸蒸骨热”。
这一病机分析，实与刘河间“玄府闭塞，怫热郁结”之说，以及丹溪之郁久化火的理论，一脉相承。
董妾的蒸热既不是实火蕴结，亦异于阴虚内热，乃是瘀血之为患。
然而，咳嗽吐血与蓄瘀又有什么关系呢？
杨士瀛在《仁斋直指方》中言：“感风伤冷、挟热受湿、瘀血停水，与夫肺实肺虚，皆能壅痰而发嗽也。”
李梴的《医学入门》进一步说明，瘀血咳嗽喉间常有腥臭，或见血紫黑色，当“利去心肺间察血即止”。观董妾之症，正属于察血作祟。
望闻问切原多理，选药投匕旨亦微。
且观李氏处方，结构精湛，虽一味之择，必有深意存焉。患者系膏粱之体，体虚邪留，其治疗既不得不攻，又不堪峻猛，故虽当以逐瘀为原则，但不能忘于扶正。
李氏所用之剂，为四物汤加郁金、桃仁、穿山甲，并加大黄少许。初虽投药中病，然而瘀血未除，因又加重大黄之量达三钱，使其攻下瘀积甚多，腹痛方止。其用药之审慎，于此可见。
再说四物汤，虽系常方，却堪究味。
地、芍、归、芎有益阴、养血、行滞之功；芎、归味辛，但润而不燥，正与叶桂“辛润通络”之意相符；穿山甲通经脉、搜络瘀，尤为局中妙着。王肯堂所谓“以润剂治干；以蠕动噉血之物行死血”。
至于大黄、桃仁、郁金三者的配合，亦耐人寻味。
《医学入门》论治瘀血咳嗽，主张用桃仁、大黄、姜汁泛丸，与此同法。
缪希雍称郁金为“治吐血圣药”，盖取其凉血行瘀之功。
大黄一味治畜瘀积热吐血，能收“釜底抽薪”之效，岂但下瘀，且能止血。
当日孙思邈用大黄末一方寸匕，搅入生地汁半升，温服，疗吐血，“百治不差，疗十十差”。前临床，以单味大黄治疗血证，获效良多，但若依《千金》此法，则其疗效的提高是可以预期的。
古人还有一种用药经验，即认为用大黄取瘀血必须醋制，其效方佳，又认为须以桃仁之属引之，而后瘀血可行。
李氏处方正是以此二味共剂，以获佳效的。
通过上述治疗，董妾腹痛消失，“三日而热减六七，”收到了滞血一通，热不复作的效果。这时，患者突出的症状是“虚倦异常”。这是病根已拔，正气大亏的现象，若再予攻伐，必然正不能支。
因此，根据“常毒治病，十去其七”的原则，当机立断，一变前方，而以独参汤峻补元气。继而又以十全大补汤培益气血，终复安康。
前贤曾谓，阴虚火旺者勿用人参。为何士材用之？其在《病机沙篆》中言：“惟无积之人，脉按举无力，方可补之。”故知董妾在瘀血尽后，脉变无力，当无疑义。
程门雪先生曾指出，读医案的诀窍为“以药推证”可得其六七。今从十全大补汤测证，则必然气血两亏。因而，李氏不用养阴，原非悖谬。这也说明，在发热嗽血之后，若概用养阴，是不合理的。
关于瘀血发热的证治，但若行诸实践，又实非易易。
据载，缪仲淳忽病发热不止，自投清热凉药，更加沉困，势将不支。其友王肯堂独辨为瘀血，亟投破瘀之剂，次日下黑粪半升许，方得热退病瘳。可见连名医诊疗己病，有时也会失误。
诚如褚澄所云：博涉知病，多诊识脉，屡用达药。
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