【熊寥笙】桂枝汤证
★ 许叔微医案：治其乡人吴得甫，得伤寒，身热，自汗，恶风，鼻出涕，脉关以上浮，关以下弱，此桂枝证也，仲景法中第一方，而世人不研耳。使服之，一暖而微汗解，翌日诸症顿除。
桂枝9克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣6克。
★ 寥笙注：本案为太阳病桂枝证。广义伤寒，为外感的总称，桂枝证为太阳表虚证，故云得伤寒，实即太阳中风，故治以桂枝汤。患者身热，自汗，恶风，脉关以上浮，关以下弱，符合《伤寒论》“太阳病，头痛发热，汗出恶风”的主证，故以解肌发汗之轻剂桂枝汤主之。脉关以上浮，关以下弱者，即原文第12条“太阳中风，阳浮而阴弱”的异词，又即原文第2条“脉浮缓”之意。桂枝汤为伤寒论第一方，世称群方之冠，功能解肌发汗，滋阴和阳，调和营卫。太阳中风，表虚自汗，而热不解，服桂枝汤后，温覆取微似汗，以遍身漐漐汗出为佳。所谓解肌发汗，就是邪由皮毛深入肌肉一层，身热不因汗出而有所减退，故用桂枝为君药，宣通心阳，加强发汗作用。表虚自汗的原因，是在内的营阴不固，故以白芍为臣药，益阴和里以止汗。桂枝味辛性温，温通卫阳，解肌发汗，去在表之风邪，即古人所谓“桂枝前锋，发表宰宗”。白芍味酸苦，性微寒，益阴和阳，固在里之营阴。生姜味辛性温，佐桂枝解表。大枣味甘性温，佐白芍和里。甘草味甘性平，有安内攘外之功，和养胃气，调和诸药，为发汗之资。服桂枝汤解肌发汗，微汗出后即能止汗，这是桂枝汤的妙用所在。许氏精研《伤寒论》，为伤寒大家，最善用伤寒方，辨证论治，独具手眼，故本案患者一啜而病顿除。桂枝辛温，属于温热药物，凡表病化热，或温热病高热，口干舌燥，吐血，咯血，小便黄赤短数，内有火热者，均不宜用。仲景伤寒例三云：“桂枝下咽，阳盛则毙。”这是应当谨记的一条教训。应用桂枝汤的要诀，病者常自汗出，小便正常，手足温和，或手指稍露出外则觉微冷，覆之则温，浑身发热，微烦而又恶寒，才可用之勿误。仲景《伤寒论》中，以桂枝汤加减化裁共有十九方之多，疗效卓著。但是如不很好的掌握适应证，亦为害非浅。高明如王清任，他在《医林改错》中说：“发热有汗之证，从未见桂枝汤治愈一人。”杨素园大不以为然，说：“常治风伤卫证，半剂辄愈。”王孟英说：“《改错》所云者，乃温热证也。若风寒伤卫，岂可不遵仲景之法而不用桂枝汤？”余亦谓然。近人多谓近世无桂枝证，或谓古方不可治今病，道听途说，人云亦云，凡此种种，都是未读《伤寒论》的缘故。希望研究中医的人，认真读一读《伤寒论》吧！
★ 许叔微医案：治里间张太医家，一妇病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。许曰：“当服桂枝汤。”彼云：“家有自合者。”许令三啜之，而病不除。询其药用肉桂耳。许曰：“肉桂与桂枝不同。仲景《伤寒论》用桂枝者，盖取桂枝轻薄者耳，非肉桂之肉厚也。盖肉桂厚实，治五脏用之，取其镇重；桂枝清轻，治伤寒用之，取其发散。今人一例，是以无功。”许自制以桂枝汤，一暖而解。
★ 寥笙注：本案亦太阳中风桂枝证。云病伤寒者，外感之总称也，不必于风寒而凿分，要在证候之虚实而分辨。患者初服桂枝汤三啜而病不解，非方不对症，而是用药有误。桂枝汤以桂枝为主药，而易以温里祛寒之肉桂，则在表之风寒必不能除，故服之病不解。许询明其故，畅论肉桂与桂枝之功用各殊，不能一例观，遂自制用桂枝汤一而解。桂枝辛温，解肌发汗；肉桂辛热，温中散寒。一为解表药，一为温里药，主治各别，混同施用，是以无功。医者固不可不先明药性也。
★李士材医案：治吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景曰：“伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以谵语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：“汗多神昏，故发谵妄。虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。”遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？
★ 寥笙注：本案为桂枝汤证变证。《伤寒论》原文第56条说：“伤寒，不大便六七日，头痛，有热者，与承气汤。其人小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。”患者伤寒六日，表里兼病，究竟宜汗宜下，这是辨证的关键所在。众医议承气下之，以为不大便六七日，谵语狂笑，里证急，故宜下也。独士材以为不大便六七日，头痛，有热，小便清者，知不在里，仍在表也，当以汗解。众医与士材各有所见。脉证合参，从整个病情考虑，患者脉浮而大，虽不大便六七日，而腹无胀满之苦，仍头痛有热，自汗，小便不黄，表证仍在，应以桂枝汤调和营卫，解肌发汗，故药后及夜而谵语狂笑皆止，明日大便自通，承气证之假象，一剂而兼愈。所以治病无他秘诀，秘诀在于辨证，尤其在于辨证辨得准。
(编者按：熊前辈注解为该证为承气证之假象，余不敢苟同，窃以为，应是承气汤证的前驱期，但已经有明显的阳明里实证的证候，但表证仍在，并且从脉浮而大可以看出，在表证更重的前提下，救里也要先解表。也提示我们“下不宜早，或者下不宜迟”要灵活理解和运用，比如本证若是在表证不解的前提下过早使用下法，就容易使外邪内陷，变生它证；同时针对需要急下存阴的证候，也要果断采用下法，以免错失良机。再一点心得体会就是，学习经方，尤其是运用方证辨证的思维方式时，熟练掌握《伤寒论》各方证证候条文尤其重要，也是决定辨证是否妥当的关键。古人云：书读百遍其义自见。只有在熟读各方证条文的基础，同时广泛阅读历代经方先贤的临证医案，提高自己临证野性思维的能力。）
★ 吴鞠通医案：治一人，头项强痛而恶寒，脉缓，汗出。太阳中风，主以桂枝汤。
桂枝9克，白芍9克，炙甘草6克，生姜6克，大枣6克。水五杯，煮二杯。
第一杯服后，即食热稀粥，令微汗出佳。有汗，二杯不必食粥，无汗仍然。
★ 寥笙注：本案为太阳中风证。《伤寒论》说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。”患者症状与本条相符，故用桂枝汤原方为治。末句说“无汗仍然”，是指服桂枝汤后未能漐漐微似汗出而言，仍须啜热稀粥以助汗。吴氏为清代温病学家，著有《温病条辨》，甚行于世。温之与寒，判若水火，一热一寒，不容混淆，认得温病清，方辨得伤寒明。此案为吴氏治太阳中风的病例，有是证便用是方，辨证论治，丝毫不容假借。世有执“无病不热”者，于是悉用凉寒之药；执“无病不寒”者，于是悉用温热之剂：不从客观实际出发，只凭主观臆断用事，入主出奴，病人受殃。吴氏长于温热之治，而能熟用伤寒方，可谓通家。案虽一般，特选辑之，于以见伤寒与温病，固客观存在，不以医者之主观好恶为转移也。
★ 张隐庵医案：治一少年，伤寒三四日，头痛发热，胸痛不可忍。病家曰：“三日前因食面而致病。”张曰：“不然，面食粮食，何日不食？盖因风寒外感，以致内停饮食，非因食面而头痛发热也。故凡停食感寒，只宜解表，不可推食，如里气一松，外邪即陷入矣。且食停于内，在胸下脘间，按之而痛；今胸上痛不可按，此必误下而成结胸。”病家云：“昨延某师，告以食面，故用消食之药，以致胸中大痛。”因诊其症尚在，仍用桂枝汤加减，一服而愈。
★ 寥笙注：本案为桂枝证之变局，病经误下而致。《伤寒论》说：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”患者为外感伤寒，故头痛发热，食面非其主症。医者误听病家之言，忽于审证求因，盲目的认为食面成积所致，妄用消食之剂以推食，以致胸中大痛，而成结胸之症。消法为下法之轻者缓者，用之不当，亦损伤正气，引邪内陷，变生他病。此案患者表证，虽经消法之误用，幸表邪尚未全陷，表证仍在，病势仍有外出之机，宜乘势使用汗法，使之外解，故仍以桂枝汤加减治之，一服而愈。本案辨证要点有二：一为表证仍在，仍须发表；二为食停于内，在胸下肮间，按之而痛。今胸上痛不可按，为误下而成结胸，非食积也。张氏一生精研《伤寒论》，当机立断，辨证精确，不为病家之言所惑，虽经误下，表证仍在，仍以桂枝汤加减而愈。若仍疑似于食积作痛，再事消导，则一误再误，治更棘手，故治病必求其本也。
★ 王子政医案：治一商人自汗症，达半年之久，延医服止涩收敛药龙牡之类，约数十帖之多，毫无寸进，乃请王治疗。询知病者无发热恶风症状，汗出不温，精神疲倦，脉象弱而不振，温剂收涩药已遍服无效，乃与桂枝汤，不加增减，服五帖而愈。
★ 寥笙注：本案桂枝汤证，非外感风邪所致，而是营卫不相协调，常自汗出之杂症。《伤寒论》说：“病常自汗出者，此为营气和。营气和者，外不谐，以卫气不共营气和谐故尔。以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”患者自汗症，历时半年之久，为卫气失于卫外而为固，营阴失所屏障，卫气不共营气和谐，故常自汗出。自汗乃营卫相离，发汗使营卫相合；自汗伤正，发汗祛邪。桂枝汤能治中风之自汗，又能治表虚之自汗，具有行阴行阳之妙，开阖咸宜之功。本案患者久治不愈之自汗症，遍服他药无效，服桂枝汤五帖而愈。仲景作《伤寒杂病合论》，其方不单治伤寒，亦可通治杂病。盖桂枝汤乃调和阴阳，彻上彻下，能内能外之方，非独为治太阳中风一证设，凡百病病机相同，均可随证加减施用。柯韵伯说：“予常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚利，随手而愈。盖以白芍微苦、微寒，能益阴敛血，内和营气。先辈说无汗不得用桂枝汤者，以白芍能止汗也。”观此案益信而有征。
★叶天士医案：治一人，屡屡失血，饮食如故，形瘐面赤，察质木火，阴不配阳。据说服桂枝汤治外感，即得此恙。凡辛温气味宜戒，可以无妨。徐灵胎批曰：“咳嗽夹火者，服桂枝汤必吐血，百试百验。”（医案补充：该医案叶天士处方：六味加阿胶、龟甲、天冬、麦冬）
★ 寥笙注：本案为桂枝汤禁忌证。《伤寒论》说：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，为治太阳表虚证之方。若其人脉浮紧，发热，汗不出之伤寒表实证，应以麻黄汤开表发汗，桂枝汤是禁剂；若酒客病，因内蕴湿热，桂枝汤助热碍湿，得之则呕，所以桂枝汤对酒客也是禁用剂；此外，凡素有湿热之人，以及阴虚阳旺之火体，桂枝汤辛甘温散，如其误服，都能引起失血，所以经文说“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”，这是有所指的，不是空谈。叶氏所见，及徐灵胎的批语，都是阅历之言，是有临证实践意义的。识别了桂枝汤的禁忌，才能掌握好桂枝汤的适应证而运用自如，临证时可收得心应手之效。
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