容嬷嬷 杨永信=缓解癌症疼痛？他们不行、电针可以！
JAMA Oncology：针灸被证实可以缓解癌痛
扎针鼻祖容嬷嬷、雷电法王杨永信，听听就疼怎么还能止痛？！你还别说，最近的PEACE研究发现电针还真的能给癌症幸存者带来不痛的安宁……
本文提要 疼痛：可能和癌症一样难熬 研究：电针耳针效果都不错
针灸：不只是缓解慢性疼痛
指南：兼顾证据和患者意愿
癌症很可怕，但癌症相关的疼痛一样让人难熬[1]。大约64%的晚期或转移性癌症患者饱受疼痛的折磨，59%正在接受癌症治疗的患者会向医生诉说他们的疼痛。即使是已经完成治疗之后，也有1/3患者感觉癌症相关的疼痛阴魂不散。阿片类药物虽然可以很好的控制疼痛，但阿片类药物供应充足的地区，癌症患者的疼痛依然没有得到很好的控制。
图 1.1 WHO推荐的阶梯式镇痛
疼痛的存在和严重程度对于患者的生存健康相关生活质量有重大影响。普通人即使是偶尔肚子疼拉肚子，日子就没那么好过，更何况癌症患者需要经年累月地默默承受疼痛。疼痛控制不佳还会让患者的心理状况变差，社会支持减少。面对总也没让他“不疼”的医生，患者想必也不会太满意……
图 1.2 最近发表在JAMA Oncology上的研究
各种癌症患者的疼痛负担并没有显著的差异，有效控制疼痛是所有患者需要。为了更好的照护肿瘤患者，临床医师应当知道如何控制疼痛。除了药物镇痛之外，其他辅助手段也值得一试，比如最近发表在JAMA Oncology上的研究[2]就评估了电针和耳针对于缓解癌症幸存者慢性肌肉疼痛的价值。
这项来自纪念斯隆-凯特琳癌症中心的研究纳入了360名存在至少3个月慢性肌肉骨骼疼痛的癌症幸存者。这些参与者的平均年龄为62.1岁，69.7%为女性。研究使用简要疼痛量表（BPI）评分对患者疼痛程度进行了评估，研究开始时参与者的简要疼痛量表（BPI）平均评分为5.2分。
图 2.1 360名参与者被分为三组
参与者被根据2:2:1的比例随机分配到电针组（145人）、耳针组（143人）或常规治疗组（72人）。干预组每周接受10次电针或耳针治疗。电针组参与者接受了针灸师的治疗，在疼痛部位附近选择了4个穴位，并在其他身体部位至少选择了4个额外的穴位以解决共存症状。耳针组参与者则根据固定的方案接受了耳针治疗，针头会在耳朵上保留3～4天。在研究的第12周到第24周期间，常规护理组接受了10次针灸治疗。
图 2.2 耳针的扎针位置
在研究第12周，共有340名参与者完成了研究。与常规护理相比，电针组参与者的疼痛严重程度降低了 1.9 分（97.5%CI 1.4-2.4 分；P < 0.001），耳针组参与者的疼痛降低了1.6 分（97.5% CI 1.0-2.1 分；P < 0.001），但研究并未发现耳针不比电针差的证据。同时，与常规护理组相比，电针和耳针均改善了与疼痛相关的功能障碍，改善了患者的身心生活质量。与常规护理组相比，第12周时，电针和耳针组患者的镇痛药使用量均有所下降，并且一直持续到了第24周。
在针灸治疗的安全性方面，研究中发现的治疗相关不良事件轻微。接受耳针治疗的143 名患者中有15名 （10.5%）由于不良事件而停止治疗，而在接受电针治疗的145名患者中有1名（0.7%）由于不良事件而停止治疗，患者对于电针的耐受程度相对更好（P < 0.001）。
图 2.3 电针耳针都能缓解参与者的疼痛
研究人员指出，电针和耳针都能有效降低不同癌症幸存者群体的慢性肌肉骨骼疼痛的严重程度。然而，多达1/10的患者无法接受耳针带来的耳朵不适，从而终止了治疗。同时，研究也没有发现耳针和电针相媲美的证据。电针对于缓解癌症幸存者慢性肌肉骨骼疼痛而言似乎是更好的选择，不过在没有条件开展电针治疗的地方，也可以试试耳针。
图 3.1 研究发表于JAMA
实际上，这并非针灸治癌痛第一次登上JAMA系列杂志。早在2018年，JAMA就曾刊登过一项来自的研究[3]比较了真的针灸和假的针灸缓解乳腺癌患者芳香化物酶抑制剂治疗造成的关节疼痛的效果，发现“真”灸才有止痛效果，随便找个地方扎着玩玩的“假”灸可没用！
这项来自哥伦比亚大学的研究纳入了正在服用芳香化酶抑制剂的早期乳腺癌的绝经后女性，她们的简要疼痛量表最严重疼痛（BPI-WP）评分至少为3分。参与者中分别有110人接受了“真”灸，59人接受了“假”灸，还有57人不灸作为对照。参与者前6周接受了每周2次的针灸治疗，后6周接受了每周1次的针灸，在随后的1年内再提供了10次针灸治疗。
图 3.2 “真”灸效果明显比“假”灸好
在研究开始后6周，“真”灸组患者的平均疼痛评分下降了2.05分，而“假”灸组和对照组则分别上升了1.07分和0.99分。“真”灸组参与者的疼痛程度评分与“假”灸组相差0.92分（95% CI，0.20-1.65），“真”灸真的可以有缓解疼痛的效果（P = 0.01）。不过，“真”灸组患者出现1级瘀伤的可能更高（47% vs 25%；P = .01）。
图 3.3 系统综述发表于JAMA Oncology
2020年发表在JAMA Oncology的系统回顾和荟萃分析[4]则为大家总结了目前针灸止癌痛的研究。这项由广东省中医院和中澳国际中医药研究中心共同带来的研究纳入了17项研究进入系统回顾并荟萃分析了14项研究的结果，认为针灸和/或穴位按压与减轻癌痛和减少镇痛剂的使用显著相关。
图 3.4 针灸真的有止痛效果
汇总盲法试验的结果显示，真的针灸能够减轻癌症患者的疼痛，患者的疼痛程度下降（平均差异 -1.38 分，95%CI，-2.13～ -0.64分）；汇总开放标签随机临床试验的数据显示，与各种其他镇痛治疗相比，针刺和穴位按压的组合也能减轻疼痛程度（平均差异 -1.44 分，95%CI -1.98～−0.89分）；在研究中还发现针灸与不治疗相比，的确能缓解患者的疼痛（平均差异 -1.63 分，95%CI -2.14～-1.13分）。
图 3.5 针灸对多种类型的癌痛均有效果
此外，还有研究发现针灸加镇痛治疗的组合，与单独使用镇痛药相比，镇痛药的使用剂量可以减少（平均差异 -30.00 mg 吗啡等效日剂量，95%CI -37.5～-22.5 mg）。亚组分析的结果显示，针灸对于多种类型、程度的疼痛有效，但绝大部分结论的研究证据支持都比较有限。
虽然临床试验做得热热闹闹，2021年的综述[5]也指出指南中目前有不少针灸干预癌痛的推荐条目，包括针灸干预癌性疼痛，针灸干预癌症术后疼痛以及针灸干预芳香化物酶抑制剂造成关节疼痛。不过，目前指南整体虽然肯定了针灸治疗缓解癌痛具有一定价值，但证据等级还不是很高[6-11]，希望这一情况会随着临床试验的不断开展而得到改善。
表 1 针灸干预癌痛的推荐条目
CA Cancer J Clin上的综述指出[1]，多达31%的癌症患者接受了针灸治疗，但目前研究的结果往往互相矛盾，研究关注的各种慢性疼痛、神经性疼痛、开胸术后疼痛、术后疼痛等多种类型的疼痛也不相同。既有研究发现针灸能让疼痛评分降低，也有研究认为针灸疗效与标准治疗无异。
因此，建议临床医生在是否使用针灸缓解疼痛的问题上应该与每位患者讨论，尊重患者的个性化选择。对于具体的临床疼痛问题其实还缺乏具有针对性的研究，针灸治疗癌痛还需要更多高质量的临床研究，取得科学确凿的临床证据，为今后在临床进一步推广提供依据。
参考文献：
[1] Scarborough BM, Smith CB. Optimal pain management for patients with cancer in the modern era. CA Cancer J Clin. 2018 May;68(3):182-196. doi: 10.3322/caac.21453.
[2] Mao JJ, Liou KT, Baser RE, Bao T, Panageas KS, Romero SAD, Li QS, Gallagher RM, Kantoff PW. Effectiveness of Electroacupuncture or Auricular Acupuncture vs Usual Care for Chronic Musculoskeletal Pain Among Cancer Survivors: The PEACE Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2021 May 1;7(5):720-727. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.0310.
[3] Hershman DL, Unger JM, Greenlee H, Capodice JL, Lew DL, Darke AK, Kengla AT, Melnik MK, Jorgensen CW, Kreisle WH, Minasian LM, Fisch MJ, Henry NL, Crew KD. Effect of Acupuncture vs Sham Acupuncture or Waitlist Control on Joint Pain Related to Aromatase Inhibitors Among Women With Early-Stage Breast Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Jul 10;320(2):167-176. doi: 10.1001/jama.2018.8907.
[4] He Y, Guo X, May BH, Zhang AL, Liu Y, Lu C, Mao JJ, Xue CC, Zhang H. Clinical Evidence for Association of Acupuncture and Acupressure With Improved Cancer Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Oncol. 2020 Feb 1;6(2):271-278. doi: 10.1001/jamaoncol.2019.5233.
[5] 韩蕾,郭义,陈泽林,陈翱翔,王斌,陈波. 针灸干预肿瘤相关症状国际临床实践指南推荐情况分析.中国中西医结合杂志. doi:10. 7661/j. cjim. 20210219. 014.
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[7] Deng GE, Rausch SM, Jones LW, Gulati A, Kumar NB, Greenlee H, Pietanza MC, Cassileth BR. Complementary therapies and integrative medicine in lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e420S-e436S. doi: 10.1378/chest.12-2364.
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[10] Greenlee H, DuPont-Reyes MJ, Balneaves LG, Carlson LE, Cohen MR, Deng G, Johnson JA, Mumber M, Seely D, Zick SM, Boyce LM, Tripathy D. Clinical practice guidelines on the evidence-based use of integrative therapies during and after breast cancer treatment. CA Cancer J Clin. 2017 May 6;67(3):194-232. doi: 10.3322/caac.21397.
[11] Lyman GH, Greenlee H, Bohlke K, Bao T, DeMichele AM, Deng GE, Fouladbakhsh JM, Gil B, Hershman DL, Mansfield S, Mussallem DM, Mustian KM, Price E, Rafte S, Cohen L. Integrative Therapies During and After Breast Cancer Treatment: ASCO Endorsement of the SIO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2018 Sep 1;36(25):2647-2655. doi: 10.1200/JCO.2018.79.2721.
本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者：鲸鱼
责任编辑：Sweet
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