阳明病起手三法与阳明温病

柯韵伯说栀子豉汤、白虎汤（白虎加人参汤）、猪苓汤为阳明病起手三法。

阳明病分为只热不实的阳明证即“身热，自汗出，不恶寒反恶热”和实热兼有的阳明病即“胃家实”、“潮热、谵语”。所谓的阳明起手三方，针对的是阳明热证。也可以看做阳明温病初期的治疗法则。

原文：

221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”222条：“若渴欲饮水。口干舌燥者。白虎加人参汤主之。”223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。224、阳明病。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。

解读：

1.症状分析

脉浮而紧，浮脉主表、主热，紧则为寒，合之则示人以表寒证，太阳伤寒证。

咽燥口苦，是少阳病。

腹满而喘，以腹满为主，以喘为客，提示阳明病。

发热汗出，不恶寒，反恶热与182条“身热，自汗出，不恶寒反恶热”的阳明外证，第6条“发热而渴，不恶寒者，为温病”互相参看，则温病在阳明中求之，可解。

身重与第6条的“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重”对看，则知热迫水至于体表，则有湿在表，故身重。

综上，此为三阳合病兼有湿，发病即见此状，以阳明热为主，故可用白虎汤，虽然身重，因热蒸水外出，表现出湿的特点，身重，不必加苍术，因为苍术性温，止汗、利小便，不利于热。三阳合病，治从少阳，这是常法，要以“胸胁苦满”为核心证，本条主以阳明热性症表现出来，故用白虎汤。

2.误治分析

针对以上症状，如果医生坚持先解表的原则施以汗法，伤津液，致使热燥均有，出现“躁，心愦愦，反谵语”之证，此时可施之以承气剂。

如果用火法、温针取汗，则出现“必怵惕，烦躁不得眠”，等火逆症，可选桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、枝甘草龙骨牡蛎汤。

如果用下法，本来就是有热之病，下之伤胃，热邪内陷，若与胸中水、热互结，结则可有大陷胸汤的结胸，痞满的半夏泻心汤，或正气抗争、呕不止的大柴胡汤证；总要以症状反应来识别方剂应用。

3.治疗分析

在上的栀子豉汤证：

221条“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”本段内容很简单，症状为“心中懊憹”，望诊有“舌上胎者”，此为虚热内扰，故用栀子豉汤治疗。

在中阳明热的白虎加人参汤证：

222条：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，在“咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重”诸症基础上，出现了热重的白虎汤证，用之以清热保津液，如热盛津液伤的更重，出现了口渴，原方加人参，健胃生津液，成白虎加人参汤。结合竹叶石膏汤、麦门冬汤体悟人参之功——健胃、增津液，《本经》谓人参“味甘，微寒，主补五藏。”

在下的猪苓汤证：

223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，本条也好解，主要以小便不利为主证，伴有高热、口渴，脉浮在此处主热，不是主表。本方为治疗阳明里热证中有小便问题的有效方剂，泌尿系感染多见此方证，不可不知。治疗阳明里热证的寒性药物薏苡仁、大黄可酌情加入此方应用。

本方的小便不利需和五苓散鉴别，本方无表证，无气上冲的眩晕、癫痫、水逆等，故不用桂枝，有阿胶利于血证，有寒性的利尿剂滑石，无温性的利尿剂苍术，故泌尿系症状的灼热症状较重。

保津液：

224、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

通过此条，我们体悟，存津液于阳明。阳明最怕伤津液，治阳明就是保津液。故虽为寒性、且有益阴作用的阿胶组成的猪苓汤，但有利尿作用，故而设禁忌一条。